国家医保谈判概况 - 一年一度的国家医保谈判于10月30日在北京开始，周期持续约4-5天，比往年更长 [1] - 谈判首日主要涉及普药，如抗感染、麻醉阵痛类药物，以肿瘤药为代表的创新药品种被安排在后续两天 [1] - 今年医保谈判的最大变化是单独新设立了一项“商保创新药目录”，其议价或从11月1日开始 [1] 商保创新药目录设立与流程 - 商保创新药目录主要针对价格昂贵、个人自费、难以纳入基本医保目录的创新药，旨在缓解高价新药支付矛盾 [1] - 目录确认需经历企业申报、形式审查、专家评审、谈判/竞价/价格协商等多个环节 [2] - 8月国家医保局公布了121个通过形式审查的申报药物，9月底专家评审结束后留在“牌桌”上的药品已不足30个 [2] - 价格协商环节是产品能否最终进入首批目录的关键 [3] 价格降幅预期 - 往年进入基本医保目录的“国谈”药品平均降幅在50%-60%之间 [3] - 由于对药品放量销售的影响未知，药企对商保创新药目录的降价让步意愿可能有限 [3] - 保险从业者预期商保目录的降幅会比“国谈”低，可能在10%-30%之间 [4] 目录申报要求与特点 - 申报商保创新药目录要求是5年内上市新药或罕见病药物，同时需提供被纳入惠民保或其他商业健康保险的信息 [5] - 符合要求的药物可同时申报医保和商保谈判，遵循“先谈基本医保、再参与商保价格协商”的顺序，今年共有79个新药同时申报了两个目录 [5][6] - 目录设计理念开放，对创新程度高、疗效确切、患者获得感强的“一类新药”以及已纳入地方惠民保和商业健康险的产品有倾斜 [6] CAR-T疗法参与情况 - 除传奇生物的产品外，其余符合规定的5款已上市CAR-T疗法都申报了商保创新药目录，其中3家公司的产品为“双报” [6] - 这5款CAR-T疗法在专家评审环节“百分百通过”，即将参与议价 [6] - CAR-T疗法年治疗费用达100万元，患者自费可超35万元，此前多次尝试进入基本医保目录均失败 [7][8] 目录的政策意义与吸引力 - 商保创新药目录给予纳入药品“三除外”政策支持，为高价创新药在DRG/DIP政策下提供更大支付空间 [10] - 政策吸引力在于有助于解决创新药进院销售难题，很多药企将该目录谈判作为下半年工作重点 [10] - 纳入CAR-T等“明星产品”有助于保司吸引更大的参保人群，具备广告效应 [10] 目录覆盖的药物品种 - 121款通过形式审查的药物中，包括8款PD-(L)1药物、3款海外企业的ADC产品，以及核药、流感疫苗等 [11] - 适应症覆盖肿瘤、减重、自免、神经等多个领域 [11] 行业共识与待解难题 - 行业共识在于高价药支付需靠多元手段，多主体负担、多层次保障 [12] - 当前主要难题在于如何设计出让政府部门、保司、药企、医院都满意的执行方案，具体细则有待商榷 [13] - 商保创新药目录可能起到过渡作用，让创新药先进入商保目录积累真实数据，再考虑纳入基本医保 [14]