目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 目录调整与参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品为127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品为24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定 考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主申报纳入医保药品目录或商保创新药目录 也可同时申报两者 [5] - 商保创新药目录与医保目录调整的不同点在于将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 医疗保障体系与市场数据 - 商保和基本医保都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分 [7] - 2024年基本医保参保13.26亿人 参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元 同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保商保协同发展 - 增设商保创新药目录是为了更好地满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间 [7] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] 结算平台建设进展 - 由于医保数据赋能的权限局限于省市级别 跨省就医患者难以实现医保商保同步结算 [9] - 近一年来 上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地 [9] - 首个全国性"医保+商保"清分结算中心已在北京上线 [9]