商保创新药目录概况 - 首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，并于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年有121个药品通过目录形式审查，其中约80个药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 [1] - 参与价格协商的药品有24个，首版目录纳入药品数量大致符合业界预期的30个左右 [1] 各方期待与目录意义 - 药企希望通过承诺折扣扩大惠民保合作省份，增加目录内创新药的商保覆盖 [1] - 商业健康险公司和地方惠民保经营主体希望更好掌控高价创新药赔付风险，增加商保杠杆作用 [1] - 医疗行业和患者群体期待增加创新药可及性和可负担性 [1] - 目录有望实现创新药的“价格保密”，形成支付价和市场标价的“双价”分离 [3] 核心挑战：协商折扣与理赔关系 - 业界对于协商折扣价格与理赔之间的关系尚未达成共识 [1][5] - 关键问题在于药企给予保司的折扣是全部由保司留存，还是用于提升对参保人的赔付比例 [4][5] - 若协商价使商保公司实际支付额降低（如从100万降至80万），但参保人理赔额不变（如50万），则惠民保实际赔付责任不增反降 [4] - 商保公司面临将药企让利空间用于纳入更多创新药还是提升该款药物赔付比例的“二选一”难题 [5] 核心挑战：折扣返还机制 - 药企“折扣让利”的返还机制尚不明确，国家医保局要求保司在目录落地后三个月内完成首次结算 [2][9] - 折扣返还路径不明晰，与目录内药品存在“两个价格”及保司自身能力不足有关 [10] - 过去保司将特药赔付责任外包给第三方机构（如TPA公司），药企折扣大部分为中间方获得 [11] - 新目录要求保司直接与药企协商，主动打通折扣返还路径，对保司综合能力提出更高要求 [12] 落地实施的技术与操作难点 - 许多保司理赔系统无法精准识别药品使用情况，如具体药品费用、使用数量和通用名，给返还金额测算带来挑战 [13] - 由于产品运行成本、精算能力及潜在患者规模不同，相同让利折扣对保司的实际“体感”存在差异 [8] - 调整特药目录内单一药品的赔付比例可能需要改变商保产品的整体精算逻辑 [6] - 并非所有保司均具备与医药行业直接对话的人才储备和技术资源，折扣返还路径中仍可能有中间方参与 [14] 潜在突破口与机遇 - CAR-T类产品因设置单独赔付责任、市场标价高，更有可能进行理赔责任的联动调整，成为破冰口子 [6] - 有CAR-T药品在本次目录协商中进展顺利，可能纳入目录 [6] - 目录出台增加了保司与创新药企直接对话的机会 [14] - 地方惠民保运行主体或将成为率先探索落地实践的机构 [14]