行业风险事件 - 近期多地发生突破人伦底线的杀亲骗保案件 手段残忍 动机卑劣 如福建男子张某1与堂哥合谋制造交通事故致7岁儿子死亡后从某保险公司获赔18万元 浙江台州一男子伙同他人制造车祸撞死亲生母亲 [1][3] - 此类极端案例暴露出保险欺诈是困扰行业多年的顽疾 [1] 欺诈频发原因 - 部分保险机构内部控制不完善 风险识别与处置能力不足 [3] - 一些不法分子保险欺诈的违法成本较低 [3] - 部分保险机构为追求业务规模和业绩 忽视对保险欺诈风险的防范 [3] 监管与法律框架 - 金融监管总局去年7月印发《反保险欺诈工作办法》 要求保险机构建立全流程欺诈风险管理体系 健全事前预警 事中管控 事后回溯的工作流程 [5] - 根据《中华人民共和国刑法》 保险诈骗活动数额较大的处五年以下有期徒刑或拘役 并处1万至10万元罚金 数额巨大或情节严重处五年以上十年以下有期徒刑 并处2万至20万元罚金 数额特别巨大或情节特别严重处十年以上有期徒刑 并处2万至20万元罚金或没收财产 [4] 风险防控措施 - 在理赔端 保险公司需实施标准化调查流程 对异常案件重点核查 建立跨公司信息共享平台识别可疑索赔 加强现场查勘和医学鉴定 对大额理赔实行多人审核和上级审批制度 [5] - 在审核端 应建立专业反欺诈团队 定期分析欺诈案例特征 完善内控系统 实行岗位分离和轮岗制度 并与公安机关 医疗机构等建立合作机制 [5] - 保险公司应充分利用大数据和人工智能提升反欺诈能力 如构建客户画像系统分析投保行为模式 应用机器学习算法实时监测理赔数据并自动预警 利用自然语言处理技术分析文档发现矛盾信息 建立智能风控模型 [6]