医保改革的背景与动因 - 医保基金面临可持续压力，60岁以上人口占总人口近四分之一，医疗需求增加导致支出持续增长[3] - 医保基金收支结构需优化，2024年全国医保基金总收入2.8万亿元，总支出2.6万亿元，结余增长放缓[3] - 原有个人账户资金使用效率低下，存在资金闲置与保障不足并存的不公平现象[3] - 原有保障体系侧重住院，门诊保障不足，慢性病患者门诊费用负担较重[3] 医保改革的核心内容与调整 - 改革不会取消个人账户，而是调整其使用方式，将部分原计入个人账户的资金划入统筹基金以增强共济功能[1][5] - 改革后个人账户实现家庭共济，参保人个人账户资金可供家庭成员使用[5] - 大幅提升门诊保障水平，普通门诊（如感冒、肠胃炎）报销比例从50%提高至75%[5][8] - 引导患者合理就医，通过提高社区医院报销比例缓解大医院就诊压力，优化医疗资源配置[5] 医保改革的预期效果与影响 - 门诊费用负担显著降低，患者实际自付金额减少，尽管个人账户金额可能调整，但更高报销比例带来净收益[5][8] - 推动医疗机构行为模式转变，实施按病种付费等打包支付方式，抑制不合理检查和用药，控制医疗费用增长[6] - 增强医保基金长期可持续性，通过优化资金使用效率确保基本医疗保障制度的稳定运行[3][8] - 提升医保制度的公平性与效率，使基金更公平、有效地服务于全体参保人，特别是老年及慢性病患者群体[8]