事故概况与直接原因 - 深江铁路"12·4"事故被认定为一起因参建单位违规施工引发的重大生产安全责任事故，造成13人死亡，直接经济损失约7261万元 [1] - 事故直接原因是隧道施工至高环境风险地段时，围岩由勘察设计的Ⅲ级变为稳定性差的Ⅳ级后未停止掘进，也未变更开挖支护方式，导致掌子面拱顶局部塌方 [1] - 险情发生后未能采取有效的工程处理措施，掌子面上方发生多次塌方并引发地面塌陷，地面应急处置不当导致作业人员随塌陷坠亡 [1] 相关单位责任认定 - 施工单位中铁四局集团有限公司被认定组织管理不到位、过程风险管控不力、应急体系不完善、现场抢险处置不当 [2] - 代建单位厦深铁路广东有限公司被认定变更设计不规范、现场抢险处置不当、应急体系不健全、安全生产工作协调管理不到位 [2] - 勘察设计单位中铁第四勘察设计院集团有限公司被认定工程风险提示不足、未及时发起变更设计建议、未按规定程序开展变更设计 [2] - 监理单位北京现代通号工程咨询有限公司被认定项目组织管理不到位、履行监理职责不到位、压实安全生产主体责任不到位 [2] - 监督单位国家铁路集团有限公司工程质量监督管理局广州监督站被认定履行监督职责不到位，行业监管单位广州铁路监督管理局被认定履行行业监管责任不到位 [2] 处理与整改措施 - 调查认定中铁四局、厦深公司、铁四院、北京通号公司对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚 [3] - 责令相关责任单位向其上级控股公司作出深刻书面检查，并将涉嫌失职失责问题线索移交纪检监察机关按规定处理 [3] - 事故暴露出风险防范失守、长期"先施工后变更设计"、制度机制流于形式、应急救援体系不足、套用山岭隧道建设标准、同类事故反复发生等六方面主要教训 [4] - 提出统筹发展和安全、把握铁路隧道施工特点、提高本质安全水平、加强事前预防、强化险情处置能力、协同发挥监管作用等六项整改防范措施建议 [4]