保险条款中的“既往症”如何认定 法院:“初次确诊”是理赔关键
金融时报·2025-12-03 11:17
上海金融法院近期发布的一起案件也显示,尹某某在确诊肺部肿瘤前曾在体检环节查出肺部结节, 并向保险公司如实告知相关事实,理赔时被保险公司以"既往症"为由拒赔。上海金融法院审理认为,案 涉"既往症条款"系由投保人与某保险公司经自主磋商后订立,合法有效。但保险公司并未在案涉既往症 条款中对其中所指的"疾病"进行明确定义,由此导致疾病范围不明的不利责任,应由某保险公司自行承 担。 上海金融法院表示,截至确诊前,尹某某的历次就诊记录均显示相关部位的磨玻璃结节无明显变 化,无须进行针对性的治疗。保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病,故其关于不予赔 付保险金的主张不能成立。 在重疾险领域,"既往症"争议频发,不少投保人因"疑似病症""未确诊体征"等理由被拒赔。 11月25日,广东省阳江市中级人民法院公布的一则案例显示,2025年2月,李某在某电商平台投保 了一份百万医疗险。3个月后,她被确诊为恶性肿瘤并接受手术治疗,申请理赔时被保险公司以"投保前 影像报告疑似癌症""属遗传性疾病引发"等理由拒绝。 李某认为,其病理报告为投保后出具,符合合同中"初次确诊"的定义,并将保险公司诉至法院。保 险公司则称,根据保险条款 ...