文章核心观点 - 雇主责任险正成为保险欺诈的重灾区 不法分子利用保险公司风控漏洞 通过伪造材料、跨区域团伙作案等方式进行骗保 涉案金额巨大 形成黑灰产业链 [1][3][4] - 行业需建立多方协作的反欺诈机制 保险公司需强化全流程风控 并利用技术及信息共享平台打击骗保行为 [5][6][7] 案件情况与欺诈手法 - 江苏一起特大保险诈骗案涉案金额高达2.7亿余元 横跨9省16市 涉及企业多达200余家 [4] - 主犯为保险代理公司员工 其通过控制劳务派遣和人力资源公司 将高危行业员工“包装”成自己公司员工代为投保 [4] - 欺诈手法包括伪造工伤伤残鉴定、赔付证明及资金流水等材料 申报多份理赔 并通过操控伤者银行卡截留赔偿金 [4] - 为顺利理赔 该团伙有针对性地购买外地保险公司的保险 并以金钱贿赂打通理赔环节 [4] 欺诈现象猖獗的原因 - 高风险行业事故概率较高 为骗保提供了可乘之机 [5] - 保险公司在承保和理赔环节的风控机制不完善 对投保主体资质、事故真实性审核不严 [5] - 跨区域作案和团伙化欺诈增加了调查难度 行业信息共享不足导致“信息孤岛” [5] - 通过虚假劳务合同、伪造住院病历等手段骗保的行为已形成造假产业链 [6] 行业建议与反欺诈措施 - 建议行业建立防范雇主责任险诈骗的沟通协作机制 密切公安、金融监管、保险行业协会、各保险公司多方协作 [7] - 保险公司需加强承保端风控 严格审核投保企业资质、用工关系和历史赔付记录 [7] - 利用大数据和人工智能技术监测异常投保、重复投保行为 [7] - 强化理赔调查 通过现场查勘、医疗记录核对、资金流水追踪等方式核实事故真实性 [7] - 由保险行业协会牵头搭建全国性的反欺诈信息平台 实现跨公司、跨地区的黑名单和可疑案件数据实时共享 [7] - 在合规前提下 探索与社保、税务、司法等外部数据联动 交叉验证信息 建立联合调查机制 [7] - 金融监管总局将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节 实施全流程反欺诈 [7]