国家医保局对创新药的支持与定位 - 国家医保局明确表示基本医保仍是中国创新药主要的支付方 在可见的未来这一地位不会改变[2] - 医保基金作为中国医药领域最大的购买方 “十四五”期间累计支出约13万亿元 并保持了年均10%以上的较高增速 为创新提供了稳定的资金来源[1] - 国家医保局通过价值引领战略购买 实现需方牵引 旗帜鲜明地支持医药创新[3] 基本医保对创新药的支持规模与成效 - 按照30%的药占比计算 我国每年约3万亿元的医疗保险基金支出中 有超过1万亿元用于药品支出 这是医保基金支持医药创新的“基本盘”[1] - 我国连续8年调整医保药品目录 累计调入了949种新药品 医保基金协议期内的谈判药支出超过了4600亿元 拉动了销售超过6000亿元[3] - 2025年国家医保药品目录新增114种药品 其中50种是一类创新药 总体成功率88% 本次调整后目录内药品总数增至3253种[1][3] - 经过8年调整 基本医保目录与2018年国家医保局成立前相比 已有40%的药物进行了增加和调整 并实现了全国统一[4] - 从创新药的支付情况来看 基本医保的支付占比为44% 商保为7% 基本医保依然是主要支付方[4] 商保创新药目录的推出与定位 - 国家医保局同步发布医保与商保的“双目录” 首版商保创新药目录纳入19种药品 旨在与基本医保形成互补衔接[1] - 商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药[5] - 首版目录纳入的19种药品包括CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默病治疗药品 其临床价值由政府信誉背书[6] - 2024年商业健康险保费收入已达9774亿元 这一近万亿元的资金池是健康领域的重要资金来源[6] 医保与商保的协同发展关系 - 医保和商保的关系被定位为协同而非内卷 互补而非替代[6] - 仅仅依靠基本医保难以承担支持创新的重任 医保要有边界 要给市场“留白” 商保在资金运营、精算分析、产品设计等领域具有独特优势[1][6] - 医保可以提供信誉背书 发挥政策、专家、经验、管理服务系统优势 并在确保资金安全的前提下提供数据支持[6] - 受限于筹资水平 基本医保仍以保基本为主 商保的互补性应体现在满足品牌性、舒适性和便利性等个性化需求上[7] - 目前商保的定位与基本医保重叠有余而互补不足 其保障范围多与基本医保重叠 未来在宽广度上拓展有提升空间[7] 医保目录调整的重点与影响 - 2025年目录调整后 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升[3] - 目录纳入了一些填补基本医保保障空白的药品 如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药 以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药[4] - 一个药品进入国家基本医保目录 意味着全国的医保基金都可以对其进行支付 减少了药企的事务性负担[4]