多层次医疗保障体系构建 - 上海构建起覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系 [1] - 持续完善参保扩面机制，夯实基本医疗保障，2025年职工医保统筹基金最高支付限额达65万元 [2] - 深化职工医保门诊共济保障改革，分步落地个人账户家庭共济改革政策，优化门急诊费用支付规则和个人账户计入标准 [2] 参保覆盖与保障能级 - 优化参保政策供给，2023年5月起放开灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，2024年3月起取消港澳台居民参保的居住证年限限制 [2] - 大病保险直接结算改革纳入医保经办体系，基本医保报销后大病保险再报销比例维持60%，对低保和低收入家庭提高至65% [2] - 将外省市定点医疗机构门诊特病治疗费用纳入跨省直接结算 [2] 长期护理保险制度发展 - 长期护理保险覆盖范围扩大至居家上门照护、养老机构照护、社区“长者照护之家”等，覆盖居家-社区-机构养老全业态 [4] - 全市各类定点护理服务机构近1200家，培育了一批连锁化、品牌化、规模化社区居家服务机构 [4] - 全市有长护险服务人员约6万名，以医疗照护员、中级养老护理员为主 [4] - 本市在享受长护险照护服务失能老人约36.1万，享受对象平均年龄分别为80.1岁（居家）和85.0岁（机构） [4] 多元支付与创新支持机制 - 在全国率先推出支持创新药械发展“28条”、医保商保衔接“18条”政策，构建“基本医保+商业保险”多元支付保障机制 [5] - 探索医保数据对商业保险开放共享，加速商保产品创新开发 [5] - 在“随申办”开通个账专区，累计上架24款商保产品，建成商保产品“一码通赔”平台 [6] - “沪惠保”自2021年实施以来累计承保超过3300万人次，参保率稳定在30%以上，累计赔付超25亿元 [6] 创新药械入院与支付改革 - 要求医疗机构在“新版医保药品目录”公布一个月内召开药事会，对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算 [6] - 在深化DRG支付方式改革中，提高新技术应用病例支付标准，对新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组 [6] - DRG/DIP付费改革全覆盖，创新“基准+增量”总额管理模式，对32个中医优势病种开展按疗效价值付费试点 [7] 药品集采与医疗服务价格 - 组织开展十一批国家药品集采，累计采购490种药品，平均降幅超50% [7] - 2021年起对临床急需、价格成本偏离度大、学科发展急需扶持的项目进行调价，其中体现技术劳务价值的项目占比超60% [7] - 新设免陪照护服务、人工智能辅助诊断、脑机接口等医疗服务价格项目，支持创新技术应用 [7] 医保基金监管与智能风控 - 建立日常巡查、专项检查、飞行检查等多维度检查制度，推行“双随机、一公开”监管与重点监管相结合 [8] - 推动医保智能监管系统落地应用，构建“多卡聚集”等20余个监管模型 [8] - 将信用管理延伸至医保药师，拟订定点医药机构信用管理办法，构建信用分级分类监管机制 [8] 公共服务网络与数字化升级 - 全市有定点医疗机构1520家、定点零售药店2818家、长护险定点机构1151家，新增5家外资医疗机构纳入医保定点管理 [9] - 以“一网通办”为平台，77项医保服务全量上线，新生儿参保、互助帮困住院补助实现“免申即享” [9] - 全面推广医保电子凭证和电子记录册，实现定点医药机构“脱卡”“免册”就医全覆盖，建成医保电子处方中心，开通互联网购药医保支付 [9] - 上线“上海医保数字人”“商保计算器”等数字化AI工具 [9]