“健康告知” 暗藏的理赔风险
金融时报·2025-12-24 11:00

文章核心观点 - 法院在审理因健康告知引发的保险理赔纠纷时,倾向于保护消费者权益,其判决依据主要围绕保险公司是否充分履行询问义务、未告知事项与保险事故是否存在直接关联,以及保险公司在续保等环节是否放弃了核查权利 [2][4] - 健康告知是保险最大诚信原则的核心,旨在平衡信息不对称,但实践中在投保和理赔阶段存在多种问题,包括保险公司提示说明不足、询问缺乏针对性,以及投保人告知不充分等 [4] - 为避免理赔纠纷,行业建议消费者投保时严格如实告知、妥善保管医疗资料、优先选择续保条件优渥的产品,并在理赔时按要求提交资料 [5][6] 根据相关目录分别进行总结 法院判决案例与依据 - 案例一:河南省唐河县法院判决,因保险公司提供的证据不足以证明对投保人及被保险人进行过健康询问,故其解除合同行为无效,判决保险公司向被保险人马某支付保险金49149.67元 [1][2] - 案例二:福建省漳平市法院判决,因保险公司在续保时未重新询问健康事项,且未告知的“肠道息肉”病史与所患“肝癌”无医学直接关联,故保险公司拒赔理由不成立,判决其向被保险人黄某支付保险金8万余元 [3][4] - 法院核心判决逻辑:投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容;若保险公司未在续保时询问,则视为放弃核查权利;需证明未告知事项对保险事故的发生具有影响力 [4] 健康告知的行业现状与问题 - 健康告知是保险公司为评估风险,要求投保人就被保险人健康状况等相关问题进行的如实陈述,是保险最大诚信原则的核心体现 [4] - 投保阶段常见问题:保险人存在提示方式不显著、说明义务不达标、健康询问缺乏针对性;投保人存在如实告知义务履行不充分、对健康询问重要性认识不足 [4] - 理赔阶段常见争议:各方易因免责条款的认定、争议条款的解释及意外事故的认定等问题产生争议 [4] 对保险公司与消费者的建议 - 对保险公司的建议:应切实履行条款说明和健康询问义务,确保询问清晰、具体,并留存好相关证据,履行提示说明及禁止反言等诚信义务 [5] - 对消费者的投保建议(来自深圳人保财险):严格依照健康调查问卷内容如实回答所有体检异常;妥善保管投保前的体检报告、门诊病历等资料;优先选择续保条件优渥的医疗险产品;申请理赔时按要求提交资料,如实说明情况 [5][6]