商业健康保险创新药目录落地进展 - 国家医保谈判于12月7日结束后，次日四川省即印发基本医保目录和商业健康保险创新药目录的挂网采购通知 [1][14] - 目前全国已有至少20余省份发布了挂网申报的通知，但挂网仅是目录落地实施的第一步 [2][15] - 首次发布的商业健康保险创新药目录共纳入19种高值创新药，其真正落地需闯过“进院、开方、支付”三道难关 [2][15] “三除外”政策的核心内容与现状 - “三除外”政策是打通药品进院、开方堵点的关键，具体包括：商保目录内药品不纳入基本医保的自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、符合条件的病例可不纳入按病种付费范围 [2][15] - 目前尚无明确的细则指导“三除外”政策落地，医院因药品管理成本压力高，若无激励则采购兴趣有限 [2][16] - 药企对“三除外”政策带来的进院利好抱有期待，商保目录的协商有“以政策换价”的说法，而非医保国谈的“以量换价” [4][18] DRG/DIP除外政策的挑战与潜在方案 - 在“三除外”中，DRG除外被普遍认为是最复杂、最需精细考虑的一项政策，是商保目录药品能否进医院的核心 [3][4][17][18] - 资深医保人士举例说明，若DRG支付定额为5000元的手术中使用4000元的商保目录药，医院将面临亏损，凸显DRG除外落实的重要性 [5][19] - 目前尚无DRG除外实施细则，潜在方案有两种：参照国谈药的“单行支付”，或对医院激励更大的“商保病例按项目付费” [5][19] - “商保病例按项目付费”激励性强但可能导致过度医疗，需在医院动力和保司赔付风险间平衡，例如可设置商保目录药品费用占比达50%以上为标准 [6][20] 医院端面临的现实障碍与参考案例 - 即便有政策激励，医院落实仍面临多方考核束缚，并未完全“松绑”，例如“国考”中的次均费用指标会因使用高值创新药械而受影响 [6][21] - 参考国谈药情况，即便享受单行支付、双通道等待遇，仍面临进院难，例如2024年四川省三级医院平均仅配备39款国谈药，二级医院平均仅7款 [8][22] - 上海“新优药械”产品目录做法可提供参考，截至2025年底已发布七批，最新一批含24个产品，目录内药品可简化进院流程 [9][23][24] - 医院药品管理成本压力大，上海三甲医院配备药品品规数约1500个，新增高值创新药将带来额外仓储、人员管理成本，且公立医院无法像商保公司一样向药企要折扣 [10][24] - 在药品零加成背景下，药品耗材属于成本项目，医院有天然动力控制其使用，成为高值创新药进院难的一大根源 [11][24] 药店场景与商保支付市场现状 - 药店是商保目录落地的潜在场景，例如沪惠保规定在定点药房购药也能报销，可优化方案为药店购药提供更充分保障 [12][25] - 国谈药已有“双通道”政策，但在商保目录中，需保司平衡药店购药保障与控制赔付风险，目前商保产品对药店购药的保障远不及国谈药“双通道” [12][26] - 商保目录落地根本前提是有足够大的商保市场，但目前惠民保增长停滞，纳入创新药械的团险产品仅在上海试点 [13][26] - 商保市场增长与药品进院、处方政策落地需相互促进形成良性循环，这是商保目录立足的关键 [13][26]