文章核心观点 文章总结了2025年中国医疗保障体系改革与发展的十大关键领域，展现了制度在服务人口高质量发展和现代化进程中的韧性提升与民生改善，并明确了2026年持续推进改革的方向 [1][18] 多层次医疗保障体系建设 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，其中“1”指全国统一的医保信息平台和大数据基础设施，“3”指基本医保、大病保险、医疗救助三重基本制度，“N”指商业健康保险等其他保障力量 [2] - 基本医疗保障制度巩固提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点 [2] 医保目录与支付创新 - 2025年医保目录调整首次形成“双目录”格局，同步发布国家基本医保目录和商业健康保险创新药品目录，以科学界定基本医保与商保的保障边界 [3] - 基本医保目录新增114种药品，其中50种为一类创新药，创历史新高，新增药品中近98%为5年内上市的新药，谈判总体成功率达88% [3] - 商保创新药目录精准纳入19种药品，包括CAR-T细胞疗法、阿尔茨海默病新药及多款罕见病用药，与基本医保目录形成错位互补 [3] 基本医保省级统筹 - 推进基本医疗保险省级统筹是2025年的重大改革，旨在增强制度公平性和可持续性，全国已有20个省份发文推进 [5] - 大部分省份的省级统筹采取建立省级调剂金的方式，国家医保局要求2026年稳妥推进，已推进的省份需优化基金预算管理，未推进的需加快政策统一 [5] 药品集中采购机制优化 - 国家组织药品集中带量采购进入第十一批，制度设计进入追求“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的高质量发展阶段 [6] - 第十一批集采通过设置科学“锚点价”、引入“复活机制”、要求低价企业说明成本并承诺不以低于成本投标等规则创新，落实“反内卷”导向 [7] - 集采首次允许医疗机构按具体厂牌报量，提升了中选品牌与临床需求的匹配度 [7] 医保决策科学化工具 - 真实世界研究（RWS）在2025年被确立为科学评估药品、器械及诊疗技术价值的关键工具，旨在推动医保决策基于更广泛的真实世界证据 [8] - 国家医保局已系统规划构建全国规范评价体系、设立试点、培育机构等实践路径，下一步将推动评价结果深度融入医保支付、目录调整等全链条 [8] 长期护理保险与人才发展 - 长期照护师是国家为强化长期护理服务人才支撑设立的新职业，2025年已在全国28个省（区、市）开展省际联考，超3500名考生参加，整体通过率60%-80%，持证人数超万人 [10] - 长期护理保险制度自2016年试点以来，已覆盖近3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元，“十五五”时期将推动制度实现全覆盖 [10] 生育保险保障提升 - “十四五”期间全国生育保险参保人数达2.55亿人，全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 [11] - 2026年，医保部门将推动扩大生育保险覆盖范围至灵活就业人员等群体，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入医保支付 [11] 药品追溯与监管体系 - 截至2025年6月下旬，国家医保局已累计归集药品追溯码398.85亿条，每天约有500万人次消费者通过追溯码查验药品真伪 [13] - 政策要求自2025年7月1日起，定点医药机构销售环节需扫码方可进行医保结算，自2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传 [13] - 国家医保局正为中药饮片建立全国统一的追溯码体系，未来每一味饮片都将具备唯一的“电子身份证” [13] 医保支付结算改革 - “三结算”改革包括即时结算、直接结算和同步结算，是2025年重塑支付生态的核心工程 [14] - 即时结算改革为医疗机构“减负活血”，截至11月底全国所有统筹地区均已启动，2025年1-8月已拨付即时结算金额8120亿元，覆盖定点医药机构59.36万家 [14] - 直接结算针对国家集采药品和谈判药，将企业平均回款周期从180天左右大幅压缩至30天以内，同步结算旨在实现基本医保与商保赔付的“一站式”办结 [14] 医疗服务价格标准化 - 国家医保局通过编制医疗服务价格立项指南，解决省际间项目数量差异大、标准化程度低、“同名不同项、同项不同价”等问题 [16] - 截至目前已印发36批立项指南，涉及产科、妇科等多个类别，2026年将全面完成40批编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一，并指导各地对接落实 [16]