商保创新药目录的启用与内容 - 首版《商业健康保险创新药品目录》本月起在各地启用 旨在为普惠型商业健康保险产品提供创新药保障 [1] - 目录收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药 覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病等多个关键治疗领域 [1] - 目录填补了基本医保目录空白 具体包括CAR-T治疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品 [1] - 以CAR-T药物为例 其可将部分难治血液瘤患者的中位生存期从半年提高到五年及五年以上 但费用高昂 商保支付有助于减轻患者负担 [1] 目录落地面临的挑战与障碍 - 高价高值创新药在打通入院“最后一公里”上仍有障碍 有进入目录的CAR-T药物目前尚未看到可以直接入院 [2] - 产品能否入院取决于每家医院的要求与政策 部分医院已在走申请流程 [2] - 医院存在药占比等指标考核限制 且新进高价药会增加运营成本 导致高值创新药入院难度很大 [2] - 若创新药无法顺利入院 参保患者将无法获得商保报销 即使惠民保产品保障范围包含医保外责任 [3] 政策支持与“三除外”措施 - 国家医保局、卫健委于2025年7月1日联合出台措施 明确增设商保创新药目录 [2] - 对目录内创新药给予“三除外”政策 即不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测 相关商保保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围 [2] - 多地医保局在通知中提出 要积极推进目录药品配备使用 并支持医保定点零售药店配备目录内药品 [3] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算 [5] 保险产品衔接与支付设计 - 目录落地效果取决于惠民保产品承接及创新药进院情况 [1] - 个别惠民保产品已率先主动衔接目录 例如规定使用目录内药品产生的住院全自费药品费用 报销比例单独提升10个百分点 [2] - 该报销有条件限制 必须为住院期间使用 且合并在住院医疗费用中一并结算并上传到国家医保平台的全自费药品费用 [3] - 多地医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式 以更好满足患者需求并减轻负担 [5] 特药目录作为替代路径 - 在入院难背景下 药企正与商保公司沟通 探讨将目录内药品纳入商保特药目录的可能性 若能纳入或可不受入院条件限制 [4] - 首版目录收录的19个创新药中 部分药物已是一些惠民保产品特药目录的保障范围 [4] - 在特药目录保障下 参保人在指定药店支出的必需且合理的特定药品费用 保险公司在扣除其他补偿后按一定比例给付保险金 [4] - 不同产品对非既往症人群与既往症人群的保障程度存在差别 例如有产品规定非既往症人群按70%比例给付 既往症人群按25%比例给付 也有产品将既往症人群赔付比例提升至35% [4]