行业整体赔付规模与职能转变 - 2025年行业整体赔付规模持续扩容，多家公司披露具体数据：中国人寿寿险理赔总金额突破1004亿元，同比增长10%[1]；新华保险赔付总金额达147亿元，日均赔付4029万元[1]；泰康人寿全年赔付96亿元[1]；富德生命人寿理赔总金额达38.18亿元[1]；平安产险单笔最高赔付金额达2.77亿元[1] - 商业保险的职能正在发生转变：医疗险正从低频工具向高频的日常支付手段演变，科技赋能使得理赔全流程时效大幅提速，险资在服务国家战略与实体经济中的“稳定器”作用愈发凸显[1] 医疗险赔付趋势与疾病风险 - 医疗险呈现高频、小额特征，与居民日常就医支付融合加深：富德生命人寿全年35.11万件理赔案件中，医疗险理赔案件达31.97万件，占比91.06%[3]；中汇人寿医疗类案件赔付件数最多，件均赔付金额为0.37万元[3] - 重疾赔付中，恶性肿瘤是头号风险：富德生命人寿数据显示，恶性肿瘤理赔占比高达69.84%[3] - 重疾风险存在性别差异：女性重疾出险概率略高于男性，中汇人寿报告指出女性重疾前五大风险疾病占比为73.97%，甲状腺恶性肿瘤高发[3]；富德生命人寿数据显示女性重疾出险概率为55.35%，恶性肿瘤主要与甲状腺、乳腺相关[3]；男性群体则需重点警惕急性心肌梗死和肺癌[3] 家庭保障配置与先进疗法覆盖 - 家庭保障存在结构性错配，中年“顶梁柱”群体保障缺口突出：富德生命人寿报告显示，45岁至59岁人群在重疾出险数据中占比高达55.48%，但件均赔付金额仅为9.71万元[4]；相比之下，0-17岁未成年人组的件均赔付达到21.71万元[4] - 保险理赔对先进疗法的覆盖范围正在扩大：新华保险2025年全年对CAR-T、质子重离子等先进疗法赔付超2000万元[4]；中国人寿寿险通过扩大保障范围提升了理赔服务品质[4] 科技赋能与理赔效率提升 - 人工智能与大数据技术投入推动全流程智能化，显著压缩理赔时效：泰康在线全年处理案件总量超2.5亿件，平均每0.1秒处理一笔赔案，理赔自动化率达97%，承保自动化率达99%[5]；中国人寿寿险完成超5121万件无纸化理赔，占比超80%，且超75%的赔案可在资料齐全后1小时内到账[5] - 保险机构与医疗机构数据直连提升体验：富德生命人寿“直赔”系统已对接37家医院，实现客户出院当日直接获赔[5]；中国人寿寿险理赔直付服务全年服务817万人次，其中“出院即可赔”一站式结算服务覆盖530万人次[5] - 针对特定场景的专项提速：中国人寿寿险“重疾一日赔”绿色通道2025年服务客户23.4万人次[6]；新华保险将5000元以内小额医疗险的理赔平均时效缩短至0.5天，全部案件中有17%的赔案在1小时内到账[6]；富德生命人寿全年案均索赔支付周期缩短至1.17天，件均审核时效为0.36天[6] 服务国家战略与实体经济 - 服务科技创新与绿色转型：中国人保财险针对科技自立自强推出“强芯保”、“科惠保”等产品，为4万户企业的6万件专利提供风险保障，并在航空航天等新产业赔付11亿元[7]；其新能源车赔付金额超432亿元，推广低碳修复技术减少更换261万件配件[7] - 支持乡村振兴与普惠金融：中国人寿寿险2025年服务乡村人口超454万人次，理赔金额超158亿元[8]；新华保险为乡村人群赔付33亿元，惠及38.7万人次[8]；中国人保财险在全国建立40个农业风险减量服务中心、52个示范园、对接3213个气象站，粮食作物赔付达133亿元，禽畜赔付190亿元[8]；平安产险为1098万农户提供4559亿元风险保障，支付赔款超81亿元，受益农户超236万户，并推出首款农灾AI模型守护农田184万亩[8] - 加快适老化服务：中国人寿寿险服务老年阶段投保客户超1517万人次，理赔金额超113亿元[8]；中国人保财险对200多个网点进行适老化改造，为27万名老年人提供定制化线上理赔服务，长护险赔付超21亿元[8] 重大灾害应对与行业转型 - 保险企业在重大灾害与突发事件中体现“社会稳定器”作用：富德生命人寿2025年累计启动应急理赔服务31次[9]；中国人保财险全年应对244起自然灾害和突发事故，启动公司大灾理赔应急响应39次，支付大灾赔款超130亿元[9]；泰康在线利用动态风险监测系统，全年发送灾害预警短信超64万条[9] - 行业正在从单纯的财务补偿者向风险管理伙伴转型，通过医疗支付的深度嵌入、人工智能技术的全面应用以及对国家战略的主动服务，进一步巩固其在多层次社会保障体系中的基础性地位[9]