文章核心观点 - 山西省清徐县通过公益诉讼检察监督与专项治理 基本消除了医疗机构为套取医保基金而采取的“分解住院”乱象 并建立了常态化监管机制 [1][2][3] 事件背景与问题发现 - 清徐县检察院在履职中发现辖区部分医疗机构疑似存在“分解住院”行为 即将一次连续住院诊疗过程人为分解成多次住院以套取医保基金 并于2025年9月依法立案 [1] - 检察机关通过调取医保结算数据、医院住院记录等信息 运用大数据法律监督模型进行比对 精准锁定了80条疑似分解住院线索 [1] 问题实质与危害 - 调查发现具体案例：一名患者因梗阻性黄疸首次住院10天后出院 间隔1天再次入院住院5天 两次住院的病情诊断、用药清单和治疗方案高度重合 证实为一次完整诊疗过程被人为切割 [2] - 分解住院是典型的医保欺诈行为 主要动机是规避医保支付限额和追求业务指标 [2][3] - 该行为不仅造成医保基金严重流失 侵害公共利益 还增加了患者的经济负担、身体痛苦及院内感染风险 [2] 整治行动与措施 - 清徐县检察院依法向相关行政机关制发检察建议 建议全面排查、加强监管并严肃整治 [3] - 相关行政机关成立工作专班 对80条疑似线索逐案核查 对查实存在违规行为的医疗机构依法处置 成功追回医保基金及相应违约金5万余元 并依据协议约谈相关责任人 [3] - 检察机关联合行政机关开展专项宣传 组织专题会议对数百名医药机构负责人以案释法 强化行业合规意识 [3] 长效机制建设 - 推动相关行政机关建立“医保智能审核+大数据监测+实地检查”常态化监管机制 实现对分解住院行为的动态预警和精准监管 从制度层面堵塞漏洞 [3]