行业监管与政策动向 - 中央纪委国家监委将医保基金管理突出问题整治作为新增全国性整治项目，严肃查处贪污挪用、内外勾结欺诈骗保等问题[3] - 纪检监察机关推动以案促改促治，督促职能部门压实责任，健全13项制度机制，严防领导干部与不法商人勾结[31] - 锦州市通过大数据核查溯源，常态化监测住院病例比重、医保费用比例、重复住院率等风险指标，并限令整改[35] 具体案件与欺诈手法 - 辽宁省锦州市北镇分中心发生集体腐败案，9名公职人员被立案审查调查，民营医院心曙光医院负责人徐红梅系统性“围猎”医保管理人员[5] - 心曙光医院通过“空挂床”等手段骗保，即利用患者身份信息虚构全套病历，2020年该医院记录的白内障手术达900多例，与地区现实情况严重不符[16] - 医院以免费体检、免费就餐、免交住院押金为幌子，到农村、养老院招揽患者，并将主要经营策略转向骗保，而非提供医疗服务[16][23] - 医院设立“阴阳账”，其中“医保支出”项占每月医保回款的2%到5%，作为固定比例的行贿专款，用于打点从领导干部到窗口工作人员的各环节公职人员[6][8][10] 腐败行为细节与后果 - 心曙光医院负责人徐红梅与医保分中心主任李颖达成提成协议，初始提成比例为医保拨付资金的1%，后加码至2%[22] - 李颖个人收受贿赂共计68.5万元，但其行为造成的医保基金损失数额巨大[29] - 腐败导致监管失效，使得明显造假的病历能通过审批，医保回款更及时，且出现问题后会被大事化小[18][20] - 骗保行为还包括篡改患者检查检验数据，引导过度用药和过度医疗，直接损害人民群众健康权益[27] 案件处理与后续整改 - 2024年12月，李颖被判处有期徒刑3年，徐红梅因涉嫌行贿罪被移送检察机关审查起诉，其余涉案公职人员均被严肃处理[29] - 北镇市推动卫健部门整合公立医疗机构力量，为集中供养的特殊人群免费体检，从根本上杜绝利用特殊群体信息骗保的情况[33] - 各级纪检监察机关坚持受贿行贿一起查，加大打击“围猎”行为力度，依法追缴非法获利[37]