行业监管与运营环境 - 医疗保障和医药卫生领域存在不法医疗机构有组织、有策划地“围猎”医保管理部门领导干部和公职人员的现象[1] - “围猎”行为严重破坏了医保领域的政治生态，并导致医保基金被不法商人骗取[1] - 医保基金监管和报销审批流程本应由医保结算部门审核病历后拨付回款，但存在监管缺位问题[9][13] 具体欺诈手法与操作 - 不法民营医院通过免费体检、免费就餐、免交住院押金等幌子，重点到农村、养老院等地招揽患者[13] - 主要欺诈手段为“空挂床”，即利用患者身份信息和就诊记录虚构包括诊疗甚至手术的全套病历，从而骗取医保报销[13] - 欺诈行为呈现规模化特征，例如涉事医院在2020年出现了900多例白内障手术，与地区现实情况严重不符[13] - 医院内部存在“阴阳账”问题，暗账中设有“医保支出”等敏感词条，且每月医保回款有2%到5%左右的固定比例用于特定支出[5] 腐败与共谋结构 - 不法医院负责人对医保管理部门进行系统性“围猎”，覆盖从领导干部到窗口基层工作人员的各岗位，并根据不同职务设定不同价码进行打点[7] - 涉事医保分中心先后有9名公职人员被立案审查调查，形成集体沦陷[3] - 腐败关系从送红包发展为固定提成协议，例如医院负责人与医保分中心主任达成协议，最初按1%给予提成，后续加码至2%[18][20] - 公职人员被收买后，为骗保行为提供便利，包括确保回款及时以及对骗保行为进行掩盖和大事化小[18] 公司经营策略异化 - 不法医院在经营过程中逐渐将骗取医保资金视为更快的生财之道，并设计了一整套骗保方案[11] - 医院给所有医护人员布置拉人头的任务，四处招揽患者[11] - 在骗保行为畅通无阻后，医院将经营策略整体扭转，使看病治病成为次要，骗保成为真正的主营业务[20]