文章核心观点 中国商业健康险市场在2025年处于“冷热交织”的十字路口，保费增速降至五年低位但行业热度因政策推动再创新高[1][2] 展望2026年，行业在不确定性中蕴含五大确定性增长点：高品质医疗需求外溢、政策框架积极引导、医疗险与护理险主导增长、“支付+服务”融合加速以及AI科技赋能[3][11] 01 解构万亿健康险保费格局 整体规模与增速 - 截至2025年11月，商业健康险保费规模达9440亿元，同比增长2.39%，增速同比下降6.1个百分点，为过去五年最低[3] - 按此增速类推，2025年全年保费有望首次突破万亿大关[3] 按产品类型分析 - 医疗险：2025年全年保费约4550亿元，占比46%，以近7%的增速引领行业增长[8] - 疾病险：2025年全年保费约4500亿元，占比45%，同比负增长[8] - 护理险及失能险：2025年保费合计超900亿元，占比9%，预计同比增长5%，增速较2024年大幅回落[9] 按业务类型分析 - 整体市场：以个人业务（C端）为主，占比近七成；政企业务（B端和G端）合计占比约14%～16%[12] - 医疗险市场：呈现政府（G端）、企业（B端）、个人（C端）三分天下的格局[10][12] - 互联网健康险：截至2025年9月，规模达770亿元，同比增长约16%[12] 按公司类型分析 - 人身险公司：2025年前11月健康险保费7252亿元，同比微降0.05%[14] - 财产险公司：2025年前11月健康险保费2187亿元，同比增长11.4%，占整体保费的23%[14] - 医疗险市场：财险公司成为增长最大推手，预计2025年医疗险保费约2110亿元，增速达两位数，市场份额预估已达46%[14] 02 健康险发展的五大确定性 确定性一：医保基金运行承压，医疗需求外溢 - 长寿时代挑战：中国65岁及以上老年人口数量将在2057年达峰至4.3亿人，2032年60-69岁老年人口将达峰至2.2亿人，70岁以上老人的医疗费用将出现飞跃式增长[15] - 医疗通胀挑战：医疗技术进步带来成本增长型创新，长期看与基本医保“保基本”的定位存在矛盾[16] - 需求外溢：在医保控费（如DRG/DIP支付方式改革）背景下，患者对特需医疗、院外购药等中高端医疗需求上升，催化了中高端医疗险的强劲需求，这是长期结构性趋势[16] 确定性二：监管持续释放政策利好 - 《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》：于2025年9月30日发布，被视为行业“新五年规划”，提出团险与个险协同发展、满足全人群全生命周期需求等核心目标[17] - 《商业健康保险创新药品目录（2025年）》：于2025年12月出炉，包含19种药品（从121种报名药品中筛选），肿瘤类药品占比七成，旨在成为社商融合的衔接点[18] - 长期护理保险制度全面建立：2025年相关政策意见下发，长护险将作为社保“第六险”独立实行，预计未来三年完成全国扩面，未来5年国家长护基金收入有望突破2500亿元[19] 确定性三：医疗险与护理险是主要增长点，产品经营进入深水区 - 政策基调：监管对医疗险“积极发展”、护理/失能险“加快发展”、重疾险“稳步发展”，明确了前两者为未来增长双引擎[21] - 医疗险创新： - 责任维度：从百万医疗（高免赔）向0免赔产品迭代，未来将向预防、门诊、康复等责任拓展，从“住院险”向“全险”升级[22] - 服务与网络维度：网络从跟随医保拓展至特需、国际医疗，并覆盖院外药责任，“好医好药好械”是热门需求[23] - 竞争格局：线上线下产品价格梯度弱化，中端医疗险年保费均集中于1500-1600元区间，但线下产品的服务资源能力仍是核心护城河[27] - 经营风险：高端医疗险市场保费规模约80亿元，呈现承压态势，多家险企已收缩责任或收紧风控[28] - 护理险展望： - 我国商业护理险规模世界第二，但近90%为类储蓄型产品[29] - 护理险是唯一能参与解决长寿风险的健康险，具有横跨“长寿+健康”的属性，可与年金险、养老社区结合形成“全生命筹资”方案[30] - 需高度重视定价与服务管理风险，美国商业长护险曾因定价不足和低利率冲击长期亏损[31] - 重疾险前景： - 自2018年后持续颓势，面临价值率虚高（利率幻觉）、死差损风险（疾病检出率提升）、退保黑产风险三大经营风险[32] - 分红重疾险重启难带来市场第二波繁荣，因市场早有变相产品、定价上调后销售难度大，且香港经验（2024年分红重疾新单销售件数占比仅15%）表明其吸引力有限[32] 确定性四：“支付+服务”融合趋势加速 - 支付端：部分头部险企在2025年内设立健康管理公司及实体医疗机构，加速构建健康闭环产业链[33] - 服务端：公立医院积极拓展特需与国际医疗服务，布局向县域下沉，为商保协同提供丰富场景[33] - 关键挑战：就医流程碎片化、信息不对称，需借鉴美国整合式医疗经验，重视医疗协调员（Care Coordinator）角色以提升协同效率[34] 确定性五：科技赋能，AI重构行业效率边界 - AI健康管理应用：2025年一款互联网巨头开发的垂类应用月活用户突破3000万，其核心优势在于能通过交互数据自动形成个人健康档案，成为一站式健康管理入口[35] - 入口策略差异：互联网应用以APP为零成本开放入口；保险机构则以“保险产品”作为服务接入点[36] - 当前局限：无论是保司还是互联网巨头，都暂时无法撼动线下治疗这一最终环节[36] 03 展望2026年健康险行业 - 主要不确定性：包括政策治理的跨部门协同边界、产品盈利的平衡把控（在剔除浪费与保留高质量服务间找平衡点）、以及不同公司经营模式的差异[37][38] - 核心增长极：医疗险已成为确定性最强的增长极，中高端需求将持续提升[38] - 竞争核心：AI赋能的“健康支付+健康服务”模式逐渐成熟，头部公司构建“医、药、险”闭环生态将成为竞争核心战场[38]