文章核心观点 - 文章系统总结了“十四五”期间贵阳贵安医保系统在参保扩面、基金监管、待遇保障、支付改革、服务优化等领域取得的显著成果，并以2025年的具体数据和工作亮点作为收官之年的标志性成就，展现了医保事业的高质量发展和对民生的切实改善 [8] 参保覆盖与体系建设 - “十四五”期间参保总人数从2021年的439.23万人增长至2025年的462.25万人，五年增长23.02万人，其中职工医保从164.51万人增至176.39万人，城乡居民医保从274.73万人增至285.87万人 [9] - 2025年作为国家首批“一人一档”全民参保数据库建设试点，完成32.89万名未参保户籍人员信息核实补充，完成率100%，并提前超额完成省级城乡居民参保目标 [9] - 职工医保方面上线灵活就业人员掌上参保渠道，推行省内医保关系“免申转、秒到账”服务，全年职工医保新增参保2.13万人，并全面放开灵活就业人员参保户籍限制 [9] 基金监管与安全运行 - “十四五”期间累计检查定点医药机构24646家次，处理7094家，追回医保基金3.93亿元，移交司法机关31起，移交纪委监委174起 [10] - 2025年专项整治排查问题1222个，整改1211个，追责问责1582人，向纪检监察机关移送问题线索155条，追回医保基金1.59亿元 [11] - 在全国省会城市中率先建设基于AI全病历的医保基金智慧风控项目，覆盖病种1527个，全市定点医药机构已全部接入智能监管事后审核系统，120家二级以上医疗机构接入事前审核系统 [11] 医疗保障待遇提升 - 职工大额医疗费用补助年度最高支付限额从25万元提高至35万元，职工基本医保叠加补助后年度最高支付限额合计达50万元 [11] - 居民医保省内普通门诊年度最高报销限额由400元提至500元，居民“两病”在一级及以下医疗机构就医报销比例达90% [12] - 2023年起建立职工医保门诊统筹制度，年度报销限额2000元，2025年个人账户共济范围扩大至近亲属，全年医院门诊统筹报销9.78亿元，药店报销1.12亿元 [13] - “十四五”期间累计资助脱贫人口参保22.72万人，金额3303.05万元，2025年乡村振兴特殊人群“三重医疗保障”报销医疗费用4.7亿元 [13] 支付方式与医药改革 - 截至2025年12月，贵阳市DIP本地目录病种7942个，核心病种5716个，综合病种2226个，实现定点医疗机构、住院病种、住院基金支出全覆盖 [14] - 2025年医共体支付方式改革扩面至开阳县等地，促使人均医疗总费用明显下降 [14] - 创新“即时结算+预付金”模式，将医保基金支付周期从30天缩短至1天，132家定点医疗机构开通服务，2025年以来提前拨付预付金6.15亿元 [14] - “十四五”期间累计落地集采药品944个、医用耗材90类，节约采购资金31.93亿元 [15] - 医疗服务价格改革中，14个检验检查项目价格最高降幅77.1%，为患者节省费用1300余万元，并率先落地护理类项目，2025年在4家市级三级公立医院试点免陪照护服务 [15] 医保服务数字化与便捷化 - 构建“市-区-乡镇-村”四级经办体系，9个高频业务下放至148个乡镇，7个事项下沉至1711个村，覆盖率100% [15] - 异地就医直接结算持续拓展，500多家定点医疗机构开通门诊住院异地结算，60多家医院实现10种门诊慢特病异地结算，2025年“多事联办”渠道办理“就医费用报销”业务超3294万人次 [16] - 2025年医保码激活率超95%，结算率达60%，128家二级及以上医疗机构实现全流程应用 [16] - 医保移动支付覆盖73家医院，三级医院和日均结算量超1000笔的二级医院接入率达100%，并实现门诊慢特病、普通住院等全场景支付 [17] - 截至2025年12月，累计投用2661台医保综合服务终端，463家医院和1727家药店可实现医保“刷脸支付” [17] - “医保一码付”在35家试点医院上线，实现一次刷码完成医保报销与自费结算 [17] - 配合12345热线开通5G“电话办”，可办理异地长期居住人员备案等12个医保服务事项 [17]