核心观点 - 江苏省医疗保障体系在“十四五”期间取得显著成效，参保人数达8140.8万人，基金总支出超1.1万亿元，并通过一系列制度改革与数字化建设，提升了服务效能与治理水平 [1] - 未来五年，行业将继续深化改革，重点推进省级统筹、支付方式改革、多层次体系建设，并促进人工智能与医保全流程融合，以提供更优质的服务 [2] 行业发展现状与成就 - 至2025年末，全省基本医保参保人数达8140.8万人，参保率保持在95%以上 [1] - “十四五”时期，全省医保基金总支出超1.1万亿元 [1] - 行业全面实现市级统筹，并建立防范化解因病致贫返贫长效机制 [1] - 行业实现长期护理保险制度全覆盖，并持续完善生育保险制度 [1] - 行业建成全省统一的阳光招采平台，并建立医疗服务价格项目动态调整机制 [1] - “一码支付、信用支付、刷脸支付”等医保便捷支付方式得以普及 [1] - 江苏医保数据赋能实验室被列为首批“全国医保行业可信数据空间”和第二批“全国重点联系示范场景” [1] 行业改革与治理举措 - 省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，编制落实全省首部医保专项规划，并颁布实施《江苏省医疗保障条例》 [1] - 行业建设“一人一档”参保数据库 [1] - 行业逐步提高居民医保财政补助标准 [1] - 行业建立医保基金监管联席会议机制，构建常态化监督体系，持续开展飞行检查和重点领域专项治理 [1] - 各地深入推进DRG/DIP付费改革，建立医保数据工作组，提升特例单议评审频次 [1] 未来发展规划与方向 - 行业将继续巩固全民参保成果，规范基金运行管理 [2] - 行业将健全多层次医保体系，稳妥推进省级统筹 [2] - 行业将持续完善大病保险政策 [2] - 行业将持续增强生育保险制度功能，全面建立长期护理保险制度 [2] - 行业将促进“三医”（医疗、医保、医药）协同发展和治理 [2] - 行业将深化医保支付方式改革 [2] - 行业将促进人工智能与医保全流程融合，努力提供更加优质高效便捷的医保服务 [2]