行业整体理赔概况 - 截至2025年11月，行业人身险公司年内累计赔付支出1.18万亿元，财产保险公司累计赔付支出1.03万亿元，均较去年同期有所提升 [1] - 医疗险占据人身险理赔案件数量的主流地位，多家险企医疗险赔案占比超90%；重疾险在赔付金额中占比突出，多家险企重疾险赔付金额占比超半数 [1][5] - 重疾发病呈现年轻化趋势，40-60岁群体为核心高发人群（理赔占比65.26%），18-40岁群体发病率位居第二（理赔占比18.27%）[1][6] - 重疾险保障存在显著缺口，件均赔付金额仅在10万元左右，远不足以覆盖恶性肿瘤等重疾平均22-80万元的医疗费用 [1][7] 主要保险公司理赔数据 - 中国人寿：寿险全年理赔总件数超6224万件（同比+7%），理赔总金额超1004亿元（同比+10%），其中健康险理赔金额超788亿元；财险累计赔付金额约720亿元，处理案件超2800万件 [2] - 中国人保财险：理赔总案件超2亿件（同比+10%），理赔金额超3800亿元（同比+4%），单笔最高赔付2.63亿元；护理保险提供580多万次理赔服务，长护险试点项目参与率约70%，赔付超21亿元 [2] - 中国太保寿险：累计赔付案件424.3万件，赔付总金额201亿元；理赔案件中医疗险占比94.4%，理赔金额中重疾险占比52.4% [3][5] - 平安人寿：累计理赔案件495.8万件，理赔总金额415.1亿元，最高赔付2125万元，获赔率99.2%；理赔案件中医疗险占比92%，理赔金额中重疾险占比50% [3][5] - 友邦保险：赔付总金额239亿元，赔付案件422万件，豁免总保费1.3亿元；重疾险近八成理赔金额在30万元以下，件均理赔金额仅为18万元 [3][6] - 泰康人寿：累计理赔案件129万件，赔付总金额96亿元，最高赔付3079万元；重疾险赔付总金额48亿元，80%的重疾赔付不足10万元 [3][7] 银行系保险公司理赔数据 - 中邮保险：全年赔付金额32亿元（同比+90%），服务客户数超249万次（同比+370%），理赔线上化率超99% [4][8] - 工银安盛人寿：理赔金额25.1亿元（同比+8%），理赔人数286.1万人，最高理赔金额4384万元，线上理赔申请率97% [4][8] - 农银人寿：理赔案件32.98万件，理赔金额14.05亿元（同比+24%），自助理赔率93.76% [4][8] - 招商信诺人寿：理赔案件63.94万件，赔付金额14.56亿元，直付案件29.4万件 [4] - 中银三星人寿：理赔金额3.84亿元（同比+5.9%），服务人数17.75万人（同比+6.57%）[4] - 中荷人寿：累计赔付金额5.11亿元（同比+16.9%），理赔人数14.8万人（同比+36.3%）[4] - 交银人寿：赔付金额超4亿元，服务人数超6万人 [4] 疾病风险与保障分析 - 恶性肿瘤是重疾出险的主要原因，多数险企重疾险中因恶性肿瘤出险比例在60%-70%左右 [5] - 男性恶性肿瘤发病部位前三为肺、甲状腺、结直肠；女性为甲状腺、乳腺、肺 [5] - 除恶性肿瘤外，心脑血管疾病是男性重疾重要原因，脑部肿瘤是女性重疾重要原因 [6] - 重疾出险年轻化趋势明显，例如31-45岁女性重疾险赔付占比33%，45-59岁人群在重疾出险数据中占比高达55.48% [6] - 当前重疾险赔付金额普遍不足，例如泰康人寿80%的重疾赔付不足10万元，赔付40万元以上的案件占比仅为1% [7] 理赔服务与科技创新 - “直付”服务广泛推行，患者无需垫付，保险公司直接结算，例如中国人寿寿险全年直付服务817万人次，理赔金额超43亿元 [8] - 理赔效率显著提升，例如中国人寿部分地区快赔服务最快仅需8秒，太保寿险直付案件最快秒级结案，新华保险直付最快10秒到账 [8] - 线上理赔成为主流，多家险企线上理赔率超90%，例如中邮保险线上化率超99%，工银安盛人寿线上申请率97% [8] - 数智化技术深入应用，例如人保财险超90%案件线上理赔，车险自动处理量超1亿次，并运用物联网设备超4万台进行预警 [9] - 保险公司深耕普惠金融，例如中邮保险为526万人次提供风险保额超5.6万亿元，工银安盛人寿为22个地市961万市民提供“惠民保”保障 [9]