事故核心结论 - 事故被定性为由于深层次、根本性的系统性失误和系统缺陷相互叠加造成的毁灭性悲剧 [1] 事故直接原因 - 多种因素共同导致事故，包括在拥挤空域设置直升机航线、关键设备故障以及人为失误 [3] - 直升机仪表故障可能导致飞行员误读飞行高度，飞机实际高度高出约30.5米 [3] - 空中交通管制员同时负责本场空域和直升机交通指挥，且曾反映工作压力过大未获重视 [3] - 空管员与直升机飞行员沟通不充分，在关键时刻未发布安全警示 [5] - 撞机前17秒，空管员指示直升机从飞机后面通过，但该信息可能未被机组人员接收 [5] 系统性风险与监管批评 - 直升机航线穿越机场跑道，且与民航客机之间的垂直间隔仅约23米，该间隔距离在任何空域都不可接受 [5] - 美国联邦航空局近年来收到80多起直升机与客机险些相撞的报告，但未针对空中交通管制员的担忧采取行动 [5]