行业核心观点 - 保险业正经历从“数字化工具辅助”向“AI驱动”的范式转移，发展重点从提升速度转向AI大模型深度介入复杂责任判定以及通过数据直连实现“医保+商保”一站式结算 [1] 理赔数据与整体质效 - 平安人寿2025年全年累计赔付达415.1亿元，获赔率高达99.2% [1] - 工银安盛人寿2025年全年赔付理赔金25.1亿元，守护人次达286.1万 [1] - 众安保险2025年全年赔付金额179亿元，日均处理案件约290万件 [1] - 腾讯微保平台2025年累计理赔金额达84亿元 [1] - 部分机构的自动化审核结案率已近五成 [1] AI大模型技术应用 - AI大模型实现了从“单据识别”向“逻辑推理与责任判定”的深度进化，成为理赔提效核心引擎 [2] - 平安人寿引入DeepSeek大模型打造智能审核引擎，93%的自动审核理赔案件可在60秒内完成责任判定，单笔理赔最快纪录压缩至8秒 [2] - 众安保险在健康险领域，超90%的用户可实现理赔材料“只传一次”，超45%的理赔案件实现自动化审核结案，最快结案时间仅15秒 [2] - 众安保险通过融合大模型与垂直领域小模型，赋能宠物险及意外险，月均自动化处理案件超万件，异常精准识别率达98% [2] - 腾讯微保基于自研大模型智能体平台，实现AI智能报案对医疗单据的自动识别与填写，达成“一键报案、自动填单” [2] - 腾讯微保的理赔助手可7×24小时在线答疑，覆盖材料准备、进度查询等高频问题，并能将理赔通知书转化为通俗易懂的结论解读 [3] 数据直连与支付创新 - 行业通过打通保险支付端与医疗场景，破解“垫付压力”，实现“出院即理赔” [4] - 腾讯微保联手微信支付等试点上线全国首个“商保直付”快捷通道，用户在出院结算时通过微信支付即可同步完成医保报销和商保理赔的直接扣减 [4] - 工银安盛人寿通过上海保险码“一码通赔”，打通医保商保数据壁垒，实现与医保系统间的数据实时互通，累计服务近6万人次 [5] - 平安人寿的“直快赔”服务2025年全年赔付近300万件，赔付金额超140亿元，同比增长超过200% [5] - 平安人寿的“智能预赔”服务实现提前给付，全年赔付5.3万件，金额超49.1亿元 [5] - 行业理赔模式正从“事后补偿”向“事中预付”和“场景直付”转变 [5] 普惠金融与服务延伸 - 腾讯微保通过“爱心保障公益计划”累计为超45万人次困难群众提供保障，赔付金额超2549万元 [6] - 腾讯微保为灵活就业者推出的“灵工保险”方案，日结保险覆盖已超2000万人次 [6] - 众安保险2025年累计服务新市民群体超1.6亿人次，为近2000家企业提供保障，覆盖9大行业 [7] - 众安保险2025年全年为中小微企业提供理赔1788万件，金额达4.21亿元 [7] - 工银安盛人寿为江西、云南、河南、福建、天津和山东地区居民捐赠综合保险保障近65亿元，惠及群众合计超1.8亿人 [8]