文章核心观点 - 国家医保局发布《医疗服务真实世界医保综合价值评价管理指南（试行）》，标志着中国医保支付思路从传统的“价格管控”和“费用核算”转向“价值购买”，旨在通过真实世界数据全面评估医疗技术的临床、经济和社会价值，以优化医保基金使用效率并引导医疗资源合理配置 [2][6][7] 政策文件与改革框架 - 国家医保局于2026年1月5日就《管理指南》公开征求意见，这是继2025年9月发布《试点通知》后的又一重要文件，旨在建立系统性的价值评价体系 [2] - 《管理指南》首次明确提出临床价值、经济价值、社会价值三大核心评价维度，引导医保资源向临床价值高、患者获益显著、成本效果更优的医疗项目倾斜 [3] - 文件提出全生命周期评价理念，覆盖从预立项、医保新增、目录调整到项目废止等所有阶段，要求医疗项目持续证明其性价比，否则可能被降价或调出目录 [6] - 新增项目、申请调价项目、社会影响大及占用医保基金多（单项费用高或年度总费用增长率过高）的项目将优先纳入评价 [6] - 该指南与药品、医用耗材相关指南文件将构成真实世界医保综合评价的“三件套”工具，深刻影响定价与支付保障 [11] 价值医疗的具体应用与案例 - 以肾透析为例，研究显示腹膜透析与血液透析疗效无显著差异，但前者年治疗费用低5万元，若50万患者转换，每年可节约医保资金250亿元 [4] - 《管理指南》将医疗服务项目划分为六类（如技术劳务、医用耗材、医疗设备、人工智能驱动等），有助于让被低估的医务人员技术劳动获得应有尊重 [5] - 在2025年国家基本药品目录调整中，价值评估思路已体现，近百种药品在形式审查阶段被拒，近六成目录外药品在专家评审阶段未过评，成功入目录的药品需具备填补空白、同类更优或更具性价比的特征 [11] 改革背景与紧迫性 - 发展价值医疗是关乎卫生健康事业可及性与可持续发展的“必答题”，而非选择题 [8] - 医保筹资增长有限，职工医保筹资增长幅度已从十年前的两位数降至约3% [8] - 2024年全国医疗总费用增长率为11.2%，但医保基金收入增幅仅为4.36%，收支增速矛盾对基金安全造成压力 [9] - 当前医疗激励机制存在偏差，医疗机构和医生收入与服务量、服务强度及高价耗材使用挂钩，导致可能过度医疗 [10] - 医改已进入存量改革阶段，核心是挤压无效、不安全、缺乏高级别循证医学证据的药品和服务空间，实现“腾笼换鸟” [10] 试点工作与实施路径 - 根据2025年9月的《试点通知》，真实世界医保综合价值评价试点工作将分三阶段进行，北京、海南等13省市已被纳入试点范围 [7][17] - 2026年为“实践阶段”，重在建设数据库、分任务评价、建立成果库；2027年进入“应用阶段”，支撑医保决策并健全运行机制 [17] 面临的挑战 - 数据来源及质量是首要挑战，尽管医保信息平台已收集海量标准化数据，但医疗数据底层标准化建设相对滞后，医院间数据治理水平不一，跨机构数据共享存在壁垒 [13][14] - 数据产生过程可能存在偏差（如基层误诊、不同医生诊疗路径不同），影响数据可信度与一致性 [14] - 研究指出真实世界证据在亚太地区的应用面临四大障碍：数据可用性不足、质量参差不齐、访问权限受限、缺乏透明评估指南 [14] - 医疗、医药、医保“三医”联动与利益平衡是另一隐忧，医保部门难以单独调动整个系统，且医院信息系统对接面临数据标准协调难题 [16] - 存量改革涉及多方利益博弈，在医保盘子有限的背景下，需明确“保护正当利益、损失不正当利益” [16]