行业系统性违规与骗保行为 - 湖北襄阳、宜昌多家精神病医院存在将正常人违规收治入院的情况 将住院患者作为“创收工具” 住院人数越多、周期越长 医院创收额度越高[1] - 为规避医保监管并实现长期套保 部分医院定期安排住院病人“假出院” 即间隔一段时间后重新办理住院 制造正常出入院假象[1][5] - 医院为扩充“套保基数” 主动以“免费住院”为噱头争抢人员 甚至安排内部人员（如护工入职次日）冒充患者住院[4] - 对于无精神疾病的人员 医院通过虚构病情适配医保报销 例如将纯粹的酒精依赖诊断为“酒精所致精神问题” 因后者在当地可报销80%[4] - 通过虚构诊疗项目、高额收取治疗费套取医保资金 例如襄阳宏安医院一名病人住院90天总费用超1.2万元 其中治疗费达6000余元占比最高 而西药费仅500余元[4] - 多名患者证实住院期间实际治疗极少 仅偶尔服药、抽血、做心电图 医院甚至未配备CT等设备 病历中列明的各类诊疗项目多未实际开展[5] - 部分医院阻挠病情康复的病人出院 导致患者被迫长期住院数年 这使真正有需求的精神疾病患者对医院产生恐惧 宁愿居家忍痛也不愿就诊[1] 骗保行为模式与涉案金额 - 欺诈骗保行为不限于精神病医院 已广泛存在于各类医疗机构 行为包括低标准入院、虚构医药服务、伪造资料等[6] - 国家医保局2024年通报朔州市应县东城医院多项欺诈骗保行为 当地医保部门追缴医保基金235.6万元[6] - 贵州省医疗保障局2025年披露一起基层医疗机构骗保案 相关人员通过虚假住院、挂床住院等手段骗取医保基金77.61万元 7名涉案人员被判刑 主犯获刑10年[6] - 最高人民检察院数据显示 2024年检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人[6] - 涉案医院常以代付押金、免伙食费、车接车送及现金返还等方式利诱参保人员住院 再通过“小病大治”“无病假治”虚构诊疗项目[7] - 在王某某、康某某等27人诈骗案中 某职工疗养院、慈善医院通过虚假住院、伪造病历等手段骗取医保资金高达4000余万元[7] - 零售药店也成为骗保重灾区 部分药店通过串换药品、空刷医保卡等方式套取基金 有案例显示通过搜集15人医保卡空刷 累计骗取医保基金220余万元[7] 监管挑战与行业特性 - 精神心理疾病监管具有特殊性 患者多为弱势群体、收治层级较广 且医保支付方式干预较浅 导致监管难度较大[5] - 骗保行为与医疗领域贿赂问题相关联 会侵蚀医保基金安全 干扰正常诊疗与公平竞争 是骗保乱象屡禁不止的重要诱因之一[1][8] - 医药商业贿赂通过不正当利益影响处方权、采购权 最终加重群众医药负担并侵蚀医保基金安全 例如陕西某骨科医院院长非法收受医药企业财物共计272.05万元[8] 监管应对与政策动向 - 针对湖北精神病医院骗保事件 宜昌市夷陵区已由卫健、医保、民政等部门成立联合调查组 开展全面调查[2] - 国家及地方监管部门持续加码发力 医疗反腐向纵深推进 多方协同构建医保基金安全防护网[8] - 国家医保局于2月2日正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》 部署九项重点工作 构建全方位、多层次监管体系 持续保持高压态势[9] - 监管层面持续释放“零容忍”信号 不断健全长效监管机制 严厉打击各类医保欺诈骗保行为[9] - 专家指出 可通过医保大数据监测、社会监督等方式排查异常 结合病种付费、按人头付费等支付方式改革 压缩套保空间[5] - 随着医保大数据、民政大数据等多部门数据交叉融合 加上社会监督、部门监督协同发力 将逐步营造合规有序的行业环境[9] - 通过医保精细化管理、支付方式改革扩面、医保待遇稳步提升的组合措施 旨在保护患者权益并为合规医疗机构及医生赋能[9]