案件核心模式与指控 - 浙江温州、嘉兴、宁波等地发生系列医保诈骗案，超50人被起诉，包括医药代表、民营医院人员、配药公司负责人及患者等[1] - 犯罪模式为医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以返点模式准入药品，再以“0元购”加返利诱导患者虚构出血事实大量开药，骗取医保基金[1][13] - 系列案件正在审理中，目前仅一名被告人被判有期徒刑二年缓期三年，其他案件均未宣判[1] 涉事公司神州细胞及其产品 - 涉案药品为神州细胞工程有限公司研发的国产重组人凝血因子Ⅷ“安佳因”，于2021年7月上市[7] - 上市当年（2021年）安佳因销售收入为1.34亿元，公司重组蛋白类产品（即安佳因）毛利率高达96.89%[12] - 公司通过“因你同行”援助项目，由公益机构支付患者自费部分，并给予患者药品金额4%的返点作为补贴[8] - 公司浙江地区销售经理在笔录中承认，项目“面上说是给患者补助，让患者用得起药，但实际上是为了提升竞争力”[12] - 公诉人指出，该模式使神州细胞在一年内实现扭亏为盈，2023年销售额同比增幅达77%[15] 药品销售与利益分配链条 - 销售流程：神州细胞发货给配药公司华东温州医药有限公司，后者确定准入医院并商谈返利[13] - 神州细胞给予华东公司药品销售额15%的返利，华东公司再给到医院6%到8%的返利[13] - 医院通过操作获得药品销售额5%-7%的返点，华东公司获得8%-10%的返点[15] - 配药公司业务经理称，因安佳因价格高，神州细胞为抢占市场，给其的提成比其他药物提高了1%-2%[14] - 涉案医院基本为民营医院，因公立医院控药较严、准入难、用量少，而民营医院把控不严可开最大量[15] 市场背景与行业普遍现象 - 重组人凝血因子Ⅷ药品市场供大于求，生产厂家有十多个，药品有效期仅两年，给销售的时间窗口短[11][12] - 通过公益组织报销患者自费部分的援助模式是行业普遍现象，但以返利吸引患者购药是神州细胞独有的推广方式[9] - 代开药（医药代表持患者医保卡开药）在行业内普遍存在，被指是将患者需求转化为销售需求的手段[27] - 案件起因于国家医保局大数据监控发现温州地区安佳因销量异常增长，线索移交地方后立案侦查[13] 案件核心争议点：医保政策与临床指南的分歧 - 浙江省医保目录规定，安佳因“成人甲(A)型血友病限出血时使用”[20] - 然而《血友病治疗中国指南（2025年版）》推荐预防治疗，即在未出血时也应有规律地用药[2][20] - 公诉方认为，医保报销政策支持“按需治疗”（出血后治疗），不支持“预防治疗”，因此在未出血时开药即涉嫌诈骗[20][21] - 辩护方及行业人士认为，“限出血时使用”的规定存在模糊性，难以界定，且未考虑患者真实的预防性用药需求[21][23] - 判断是否出血的标准存在争议，公诉方提出可通过影像学或肉眼查看，病历未写“出血”可认定为诈骗，但辩护方认为病历不规范不等于虚假诊疗[23][24] 案件影响与行业反思 - 骗保案发后，医保政策执行更严格，部分民营医院关停，部分公立医院拒绝准入重组人凝血因子Ⅷ，导致患者购药困难[33] - 患者被迫转向使用有病毒传播风险的血源凝血因子[33] - 案件使血友病患者群体被贴上“骗保”标签，行业人士呼吁司法在判决时考虑患者实际需求[33] - 有建议提出应借鉴其他医院管理经验，如要求患者返还空药瓶以防多开药，或利用大数据监控超量开药行为[29] - 国家医保局在信访答复中提及，凝血因子Ⅷ成人预防年治疗费用可达50万元以上，而2024年城乡居民医保人均筹资仅1000多元，基于当前能力无法完全放开报销[30]