保险理赔争议案件 - 一家公司的技术研发员工于2024年4月突发“脑干出血、继发性脑室出血”，导致其需依赖呼吸机辅助呼吸、鼻饲、气管切开等完全护理，其所在公司曾于2023年7月为员工投保了包括重大疾病保险、疾病全残保险和重大疾病医疗保险在内的员工福利保险，保险期一年，但保险公司在原告妻子申请理赔后拒绝赔付 [7] - 保险公司拒赔的两大核心理由是：第一，认为患者不符合保险条款中“深度昏迷”的定义，尽管其格拉斯哥昏迷评分（GCS）多次为4分且使用有创呼吸机远超96小时，但保险公司依据治疗期间曾短暂出现“意识清楚，间接睁眼”而拒赔；第二，要求原告必须进行全残的伤残鉴定，否则不予理赔 [7][8] - 法院审理后认定，原告使用有创呼吸机时间远超96小时，且GCS评分多次为4分，已符合合同约定的“深度昏迷”标准（GCS 5分或以下，使用呼吸机等生命维持系统96小时以上），保险公司的解释过于严苛 [9] - 关于全残认定，法院调取多家医院的诊断证明，显示原告肢体肌力小于或等于2级，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，其情况属于四肢瘫类别下的一级伤残情形，医疗诊断与标准明确对应，因此无需另行进行伤残鉴定 [11] - 法院最终判决支持原告的全部诉讼请求，要求保险公司赔付重大疾病保险金、疾病全残保险金及重大疾病医疗保险金，被告保险公司认可判决并未上诉，且及时支付了全部赔付款项 [11] 保险行业与合同履行 - 企业为员工投保福利保险，本是制度温情的体现和风险社会的安全网，该安全网的织造与维护关系到保险合同的公平履行，以及对投保人、被保险人合理期待的保护 [12] - 法律不能苛求每一位投保人都是医学专家，但必须确保提供保障的保险公司恪守公平与诚信 [12]