医保智能监管系统建设与应用 - 兵团深入推进医保智能监管系统建设，加强医药机构前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，将医保基金监管关口前移 [1] - 智能监管系统自动拦截“明确违规”行为，提示违反合理使用类规则的可疑行为，进一步规范医保基金的使用 [1] - 系统已覆盖兵团辖区全部定点医药机构，累计对2515家机构发出事前提醒29.19万人次，遵从提醒事项4.1万人次 [3] 监管手段与检查形式 - 2025年，兵团医疗保障局强化部门协同，积极开展日常检查、专项抽查、联合检查、飞行检查等多种形式的检查 [2] - 同步应用医保智能监管系统、反欺诈大数据监测平台，对定点医药机构进行立体式、全覆盖监管 [2] - 监管范围不仅涵盖传统骗保行为，更延伸至门诊慢特病、DRG付费等领域 [2] 监管成效与违规处理 - 智能监管系统在事中审核拒付476.73万元，事后追回512.68万元 [3] - 2025年，兵团对100家违规定点医药机构解除了医保服务协议，作出行政处罚36例，纳入信用管理重点监控45家 [2] - 对1017人进行支付资格记分，对66名参保人给予签订承诺书、提高起付线等分级处理 [2] 技术应用与风险防范 - 系统能实时识别异常购药行为，例如参保患者在不同定点医药机构大量购买药品时，结算数据会弹出购药明细提示 [1] - 监管有效防范了冒名就医（购药）、空刷套现、串换药品（项目）等欺诈骗保行为的发生 [2] - 加快推进药品耗材追溯码的采集应用，精准打击“回流药”等乱象 [2] 整体影响与未来方向 - 初步构建起了全链条、精准化的“三道监管防线”，2025年兵团医保基金运行平稳 [3] - 未来将进一步强化智能监管、信用体系引导与全社会共同监督，织密医保基金安全网 [3] - 目标是推动兵团医保事业高质量、可持续发展 [3]