文章核心观点 - 山东省通过建设“个人医保云”，深度挖掘医保数据价值，以数据融合驱动服务模式重塑，为参保群众提供更精准、便捷、有温度的医疗保障服务[1] - 烟台、潍坊、济南三市作为先行先试排头兵，在“个人医保健康画像”的搭建与场景拓展上形成了可复制、可推广的实践范式，为全省推广积累了宝贵经验[1] - 三地探索路径虽不同，但共同勾勒出以“个人医保健康画像”驱动智慧医保升级的清晰路径，实现了医保服务理念从“管理”到“治理”再到“智理”的系统性重塑[11] - 这些创新实践提升了医保经办服务的效率、精准度与群众满意度，未来将继续深化经验融合与全省推广，并向全周期健康管理、商保协同等领域延伸[12] 烟台市实践总结 - 创新推出“个人医保画像”服务，对碎片化医保信息进行深度整合与智能重构，生成专属、动态、可视化的个人医保全景图，自上线以来已累计提供查询服务3.2万人次[2] - 通过“一图”清晰呈现全周期参保状态与类型轨迹，规避“断保迷路”困扰[2] - 通过“一本账本”实时同步个人账户余额，对住院、门诊等支出自动分类统计、可视化分析，家庭共济支出全程可追溯[2] - 通过“一屏”完整列明年度医疗总费用、医保报销、个人自付明细及就医轨迹[2] - 生成专属定制的医保年度报告，汇总参保、缴费、待遇等核心保障[2] - 依托画像识别群众潜在需求，主动推送12类定制化政策提醒与业务指引，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变[2] 潍坊市实践总结 - 依托“三医”平台数据基础，建设“一人一档”智能中枢，打造“智慧大脑”，通过动态数字化标签完成参保人精准画像、需求识别与服务触达[4] - 智能中枢涵盖超180个精准标签，集合标签管理、群体管理、服务调度三大核心模块，构建“1个智慧大脑+N个贴心场景”的“医保专护”主动服务新模式[4] - 实现基础业务“主动提醒”，系统自动扫描就医数据，对符合慢特病标准的参保人主动推送备案提示[6] - 实现全周期健康“主动守护”，聚焦新生儿、老年人等重点人群，自动推送参保指引、健康知识及监测提醒，探索医养结合新场景[6] - 打造图文并茂的年度专属医保账单，提升参保人获得感[6] - 引入AI技术打造7×24小时智能客服，主动预判用户需求、提供办事指南[6] 济南市实践总结 - 引入AI大模型技术，构建“医保智能管家”，让医保服务迈入智能交互时代[7] - 归集多维度医保行为数据，联动共享社保等信息，打破数据壁垒，为每位参保人构建涵盖健康、财务、信息档案的动态画像[7] - 运用9大类289个特征标签精准解析需求，画像已覆盖全市参保人[7] - 将DeepSeek等大模型深度融入业务系统，上线23个主动服务场景，2025年累计推送服务消息111万余条，实现从“广撒网”到“点对点”的转变[7] - 实现待遇“即申即享”，自动识别符合退休待遇人员，实现“分钟级”无感办理，2025年惠及4.05万人[9] - 智能客服支持多模态交互，能预判需求并主动推荐服务，2025年下半年提供服务22.18万人次[9] - 在对话窗口内一键直达33项高频业务，实现“边聊边办”[9] - “不见面”办理率大幅提升，可视化年度账单等功能访问量达49.79万人次，语音、视频交互特别惠及老年群体[9] 行业模式与趋势 - 智慧医保建设路径清晰：从数据整合到可视化呈现（烟台），从被动响应到主动服务（潍坊），从标准化供给到个性化交互（济南），层层递进升级[11] - 核心价值在于让“数据多跑路，群众少跑腿”成为现实，并通过“政策找人、服务上门”的温情举措，静默兑现医保红利[12] - 未来行业将以国家“个人医保云”建设为统领，深化经验融合与推广，不断拓展多元应用场景，并向全周期健康管理、商保协同等领域延伸[12]