文章核心观点 - 北京市发布《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》（“北京商保十八条”），旨在通过打通数据壁垒、鼓励产品创新、扩大保障范围、优化支付结算等系统性措施，推动商业健康保险从“被动补充”向“主动协同”角色转变，以构建多层次医疗保障体系，支持医药创新并满足多元化健康需求 [1][10] 政策背景与行业现状 - 2014至2024年，中国商业健康保险增速达20%，但其发展面临挑战，2025年保费为9973亿元，距离万亿门槛仅一步之遥 [5][7] - 行业结构正在转变：重疾险持续失速，而百万医疗险等医疗险种接棒成为市场主力，2025年商保对创新药械总赔付金额达147亿元，连续四年年复合增长率70% [7][8] - 行业痛点在于数据孤岛导致产品定价依赖历史经验，无法适应创新药械快速迭代（如CAR-T疗法单次费用突破百万元）及中国患者独特的诊疗路径，精算缺乏数据支撑 [3][4] 核心措施：数据共享与精算基础 - 政策首要举措是探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制，旨在解冻“数据孤岛”，为商保产品设计提供沉淀了二十余年的真实医保诊疗数据库，解决精算数据缺乏的根本痛点 [4] - 数据共享被业内视为最利好且影响深远的政策之一，将助力商保公司基于真实数据优化精算模型，实现精准风险定价，改变过去依赖药品说明书或海外经验进行外推定价的模式 [4][11] 核心措施：产品创新与支付协同 - 推动“商保创新药目录”落地，并给予支付政策倾斜，如商保创新药可不受医疗机构“一品两规”限制，探索通过“双通道”机制保障供应 [6] - 对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，可单独支付；相关病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核后支付，扫清了高值创新药进入商保保障范围的临床使用障碍 [6] - 政策鼓励商业保险公司按照风险可控、商业可持续原则，适当放宽投保条件，将老年人、患病人群、慢病人群等纳入保障范围，更好满足“一老一小”、既往症等群体需求 [8] 核心措施：支付来源与服务体系优化 - 研究允许参保职工使用医保个人账户资金为本人及家庭成员购买符合条件的商业健康保险产品，这为商保市场开辟了稳定且庞大的潜在资金池 [8][9] - 鼓励用人单位利用补充医疗保险优惠政策（费用在上一年职工工资总额4%以内部分可从成本中列支）购买商业补充医疗保险，将促进企业团体健康保险发展 [8][9] - 提出研究利用医保和第三方信息平台提供线上投保、权益查询、理赔服务，并鼓励商保公司与康复护理机构合作，提供疾病预防、慢病管理等综合服务，推动行业从“保健康人”向“保人健康”转型 [9] 行业转型方向与影响 - 政策标志着商业健康保险进入“3.0时代”，其特征是产品结构均衡化（医疗险、失能险、护理险各就其位）、产品设计定制化、以及核心竞争力向医疗资源整合、健康数据解读和风险预判干预迁移 [10] - 险企需从同质化的“费用报销型”保险，向基于数据的“精准产品设计”、与医药产业深度协同的“价值支付型”保险，以及融合健康管理的“主动风险管控型”服务转型 [11] - 行业发展关键将在于从标准化产品向多元化精准定制转型，并提升医疗资源整合与服务交付能力、大数据赋能的精准定价与风控能力 [11]