文章核心观点 - 北京市发布《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》（“北京商保十八条”），旨在通过打通数据壁垒、扩大保障范围、优化支付与服务模式等系统性措施，推动商业健康保险从“被动补充”向“主动协同”角色转型，以构建多层次医疗保障体系，支持医药创新并满足多元化健康需求 [1][7] 政策核心内容与突破 - 打通医保医疗数据共享通道：在确保安全合规前提下，探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制，以解决商保产品设计缺乏精算数据的核心痛点 [1][2] - 推动“商保创新药目录”落地并给予支付倾斜：目录内创新药可不受“一品两规”限制、不计入DRG，扫清高值创新药进入商保保障范围的临床使用障碍 [1][3] - 放宽投保条件：鼓励保险公司风险可控前提下，将老年人、患病人群、慢病人群等纳入保障范围，更好满足“一老一小”、既往症等群体需求 [1][5] - 拓宽支付资金来源：研究允许参保职工使用医保个人账户资金为本人及家庭成员购买符合条件的商业健康保险，并鼓励企业利用补充医疗保险优惠政策（工资总额4%以内部分从成本列支）购买商保 [5][6] 行业现状与挑战 - 保费规模接近万亿门槛：2025年商业健康保险保费为9973亿元，距离万亿市场规模仅一步之遥 [4] - 主力产品结构变迁：曾经撑起半壁江山的重疾险持续失速，而百万医疗险等产品成为市场主力，2025年商保对创新药械总赔付金额达147亿元，连续四年年复合增长率70% [4][5] - 数据与定价困境：行业长期依赖“向后看”的经验定价逻辑，在创新药械快速迭代（如CAR-T疗法单次费用突破百万元）背景下，历史数据失效，缺乏中国本土真实诊疗数据导致产品定价困难 [2] - 保障人群存在缺口：主流医疗险产品将健康状况欠佳的老年人、慢病人群等非标体人群大多挡在门外 [5] 政策影响与行业转型方向 - 驱动行业进入“3.0时代”：标志是产品结构均衡化（医疗险、失能险、护理险各就其位）、产品设计定制化（从千人一面转向千人千面）、核心竞争力迁移至对医疗资源的整合与健康数据的解读 [7] - 推动险企商业模式转型：需从同质化的“费用报销型”保险，向基于数据的“精准产品设计型”、与医药产业深度协同的“价值支付型”以及融合健康管理的“主动风险管控型”服务转型 [7][8] - 强化商保在多层次保障体系中的作用：政策核心在于将商业健康保险定位从“被动补充”转变为“主动协同”，以支持医药创新并缓解个人医疗自费负担较重、基本医保对高值创新药支付能力有限的问题 [3][7] - 提升服务能力与体验：鼓励利用医保和第三方信息平台提供线上投保、理赔服务，并鼓励与康复护理机构合作提供疾病预防、慢病管理等综合服务，实现从“保健康人”到“保人健康”的延伸 [3][6]