报告行业投资评级 - 优大于市（维持） [1] 报告的核心观点 - 市场认为美国医疗保障体系以商保为主，但目前美国保险体系以公共医保为主，2022年商业保险体系支出占比仅28.9%，公共保险支出占比为52.7%，且商业保险部分承接政府医保项目，实际支出占比更低 [2] - 美国公共医保体系逐步走向控费，但现阶段控费效果有限，商业保险公司提高保费和自付额分散风险、承接政保项目拉动收入，公共保险覆盖人群和人均支出提升，2023年公共保险支出占联邦财政支出26.6%，财政压力大，费用控制重点是医院、家庭医生、管理费用等占比大或增速快的项目，而现阶段改革核心控制处方药价格，但其支出占比低，改革措施对费用控制有限 [2] - 美国改革措施对中国有启示，老龄化加重使医疗需求和费用支出增加、风险加大，老年人医疗费用主要由公共医保支出，公共医保增长依赖财政支持且财政支出有限，会推动医保改革，医保改革核心是控制费用增长速度，商业保险是公共医保重要补充，美国商业保险支出占比约20%-30%，中国商业保险仍有较大发展空间 [2] 根据相关目录分别进行总结 路径：渐进式、打补丁与碎片化 - 1933 - 1980年美国医改核心是扩大覆盖范围，民主党总统多主张扩大医保覆盖，如罗斯福提出医保提案、杜鲁门积极推动全民医保、肯尼迪和约翰逊推动老年医保立法使医保覆盖率从60%提升到85%，共和党总统态度不一，艾森豪威尔反对国家医保计划，尼克松主张公私合作解决全民医保并提出控制费用增长，福特提议建立全民医疗保险但未获过多关注 [7][9][11] - 1980 - 2016年美国医改核心是扩面和控费并行，里根削减联邦政府医疗费用开支、推行预付制，开启实质控费时代，布什反对全民医保体系但倡导惠及全民的医疗保险方案，克林顿提出改革全民医保法案失败但增加了医保部分内容，小布什扩大Medicare计划，奥巴马推行“单一支付”等改革，是二战以来对医疗保障体系改革最大的一次但不彻底 [12][15] - 过去十年美国医改核心围绕奥巴马法案来回拉锯，特朗普推行新医保改革替代奥巴马医改但未取消其大部分内容，拜登签署法案强化奥巴马平价医保法案 [17][18] - 美国医保体系碎片化，体现在覆盖人群、筹资来源和执行运营商选择上，基层利益推动医保体系改革，“老龄化”和“贫富分化”使部分人群处境恶化推动了Medicare和Mediaid出现，不同群体缺乏保障和财政不堪重负是医改政策博弈点，医改主旋律是扩面和控费，与党派政策相关，民主党强调全民医保推动扩面，共和党强调保守，两党主张并非绝对，美国部分医改经验值得中国借鉴 [26][27] 现状：财政不可承受与产业变局 - 国家医疗费用支出方面，2022年美国医疗支出4.46万亿美元，公共保险是第一大资金来源，Medicare和Mediaid合计占比39.2%，商业保险占比28.9%，个人自付占比10.6%，1960 - 2022年公共医保占比从0提升到39.2%，商业保险占比先升后降从43.0%降至28.9%，个人自付占比从47.1%降低到10.6%，近20年公共医保支出增速更快，1980年后商保增长降速，公共医保仍较快增长，公共医保支出已成为联邦第一大支出，2023年Medicare和Mediaid合计占财政支出26.6%，美国财政赤字率达1962年以来较高水平，2023年为6.12%，财政压力大 [31][33][43] - 医疗环节碎片化，2022年医院支出占比最高为30.4%，管理成本高，2022年管理成本为3336.3亿美元，占医疗成本支出比例为7.5%，其中健康保险净成本占比为6.3%，1980年后医院和家庭医生环节整体占比提升，护理环节和处方药支出占比也有所提升，支出环节平均复合增速最快的是医院、家庭健康和管理费用，处方药支出增速不是最快的 [47][49][53] - 美国商业保险是管理式医疗的典型代表，种类丰富，目前主要是HMO、POS、EPO、PPO等形式，通过保费金额、免赔额等要素区别，2024年HMO、PPO、POS、HDHP/SO占比分别为13%、48%、11%、27%，管理式医疗在1988年后快速发展，传统商业健康险市场份额下滑，2002年后PPO市场份额稳定在45% - 55%，HDHP/SO市场份额从2006年的4%提升到2024年的27%，HMO市场份额从1996年的31%下滑到2024年的13%，2012 - 2022年美国面向所有职工和个人的平均自付额CAGR分别为6.89%、4.86%，超过2014 - 2023年美国人均可支配收入增速，普通人参加商保负担加重 [60][61][63] - Medicare方面，2010 - 2020年医疗保险A、B和D部分人均支出增长速度比过去几十年慢，Part - A年均增长率为0.5%，低于2000 - 2010年的4.5%，Part - B平均年支出增长3.2%，低于2000 - 2010年的7.0%，但2011 - 2021年向Medicare Advantage计划支付的涵盖Part - A和Part - B福利的医疗保险付款几乎增加两倍，从1240亿美元增加到3610亿美元，2023年开始Medicare Advantage受益人在A部分和B部分福利上的支出将超过传统Medicare受益人 [75] - 美国处方药价格高、增速快，是高收入国家中最高的2.56倍，每人每年处方药支出平均超1500美元，处方药价格增速远高于医疗保健商品和所有商品价格增速，1990年1月 - 2023年2月处方药价格增长215.42%，月均增幅1.36%，年均增幅17.63%，PBM对药品价格影响大，协调多方关系，PBM占到药企总销售的比例逐步提升，如诺和诺德从2017年的48.3%提升到2023年的61.8%，辉瑞从2018年的26.6%提升到51.4%，可能是推动药价增速较快的重要原因 [77][78][79] 变局：IRA法案的落地与展望 - 《通胀削减法案》内容包括处方药药价改革（让药企退款、价格谈判、胰岛素药价封顶）、强化税收执法、对股票回购征税1%消费税等，预计影响金额合计7370亿美元，支出端增强西部抗旱能力等合计4370亿美元，收入端对年收入超10亿美元公司征收15%最低企业税2220亿美元 [87][91] - 2024年8月15日美国CMS公布第一批10种药品谈判价格，2026年1月1日生效，最高降幅79%，最低降幅38%，消息公布后对应上市公司股价反应平淡 [92] - 法案使政府有了药品定价权利，包括提高对仿制药支付、给胰岛素自付费用封顶、让药企退款、谈判药品价格等措施 [94][95] - 预计药品谈判对费用控制影响有限，谈判药品选择从Medicare D部分和B部分支出最高的前50种“可谈判”药品中选，2026 - 2029年及以后年份落地的谈判药品数量不同，加之其它措施预计2022 - 2031年使政府财政赤字减少2370亿美元，平均每年减少237亿美元，占2023年财政赤字比例仅1.4%，药品降价幅度根据药物批准时间不同设定上限，部分药品有例外情况 [97][99][100]