医保基金飞行检查部署 - 湖南省医保局将于2025年7月至9月开展医保基金专项检查，全面核查2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况 [2] - 国家医保局于2025年1月启动定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，首次将自查主体拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类 [5] - 2025年4月起，国家医保局采用"四不两直"方式对全国定点医药机构开展飞行检查 [5] - 辽宁、河南、河北、福建、上海等多地已启动省级飞检，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保经办机构 [7] 飞行检查核心特征 - 采用"以上查下、交叉互查"机制 [10] - 整合医保、卫生健康、药监等领域力量，实现医保、医疗、医药、财务、信息等全条线协同监督 [10] - 通过集中化、规模化作业，组建政策、医疗、财务、信息等专项工作小组，提升检查效能 [10] 检查重点领域 - 精准锁定高风险领域，包括医保基金赤字风险统筹区、住院率畸高或业务量异常增长的统筹区与定点医药机构、药品追溯码应用滞后单位，以及存在重点问题线索的区域与机构 [10] - 针对定点医疗机构重点核查拉拢诱导虚假住院、空刷套刷医保、无资质人员违规诊疗、伪造医学文书等行为 [10] - 严查定点零售药店空刷套刷凭证、伪造处方、参与倒卖"回流药"、串换药品等违规行为 [11] - 辽宁省将参保人、医保经办机构纳入检查范围，重点核查参保人参与欺诈骗保、倒卖药品等行为 [13] 医保诈骗案例 - 重庆市第一中级人民法院判决书显示，药房经营者通过虚增特病病人购买特病药品数量方式骗取医保报销资金211万余元 [15] - 上海市公安局捣毁7个医保诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额1400余万元 [15] - 上海市医保部门对1657家定点医药机构开展全面排查，累计追回医保基金3.07亿元 [15] 智能监管措施 - 国家医保局推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移 [16] - 自2025年7月1日起，医保定点医药机构销售药品时必须扫描药品追溯码方可进行医保结算 [16] - 截至2025年3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台，上传及下载产品追溯信息 [16] - 云南省、常熟市、吉安市等多地医保局通过第三方机构和大数据对医疗机构基金使用行为展开全程监管 [17]