泰坦号潜水器内爆事故调查报告核心观点 - 事故被认定为"完全可以避免的悲剧"，主要原因是公司对潜水器设计、认证、维护和检查流程存在严重不足 [1][5] - 潜水器内爆是由于碳纤维船体在高压下"分层"导致结构完整性丧失，船上人员承受4930磅/平方英寸水压瞬间死亡 [5] - 公司通过"有毒的公司文化"威胁员工不得提出安全担忧，并对明显事故征兆置之不理 [5][6] 事故原因分析 技术层面 - 泰坦号采用碳纤维材料建造船体，该材料此前未用于深海潜水器且高压下会出现分层现象 [5] - 视窗制造商证实产品额定承受水深仅650米，远低于实际下潜的3800米 [7] - 公司在监测到多起安全问题后仍继续使用未检查船体的潜水器 [5] 管理层面 - 公司CEO同时兼任安全官员和驾驶员，缺乏制衡机制导致决策独断 [7] - 财务压力导致拖欠工资并做出危及安全的决策，为省钱未进行预防性维护 [6] - 存在"必须完成任务"的心态，为满足付费游客需求削弱安全流程 [7] 公司运营问题 - 长期未遵循工程安全和测试规范，设计认证流程存在系统性缺陷 [5] - 淡季未妥善存放潜水器，已知船体异常却未采取任何措施 [6] - 通过随时解雇员工的方式阻止安全质疑，形成有毒工作环境 [6] 行业监管建议 - 建议对商业潜水器行业实施适当监管并撤销现有研究船只指定文件 [7] - 要求潜水器所有者按新客船规定认证并提交潜水及应急响应计划 [7]