医保商保"双目录"初审结果 - 2025年医保和商保"双目录"初审结果公布 首次将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案 标志着双目录时代正式到来[1][5][6] - 商保创新药目录初审通过121个药品 涵盖癌症、罕见病等领域 包括5款CAR-T抗癌药 价格在99 9万至129万之间[2][12][16][24][25] - 基本医保目录涉及534个药品 商保创新药目录旨在解决高值创新药支付问题 通过商业保险报销未被医保覆盖但具有重大临床价值的药品[12][14] 商保创新药目录特点 - 目录定位为补充基本医保 重点纳入原研药和创新药 如CAR-T疗法、阿尔茨海默病治疗药物等[14][16][28] - 121个初审药品中包括35个罕见病药物 以及治疗糖尿病、白血病等疾病的药品 部分尚未包含在现有保险特药清单中[28][29] - 目录药品需经过专家评审和价格协商才能正式纳入 目前仅通过形式审查[15] 商保创新药支付机制 - 医保局将给予"三除外"支持 不纳入基本医保自费率指标和集采监测 保障药品可及性[33] - 推行"医保+商保"一站式秒赔 试点地区已实现数据互联和同步结算 缩短理赔周期至30分钟[34] - 2024年平安健康特药支付达19 8亿元 同比增长70% 太保健康单笔最大送药金额达120万(CAR-T药品)[36] 行业影响与趋势 - 当前保险公司特药清单差异较大 121个商保创新药与现有清单交叉仅几十个 目录或将成为统一参考基础[23] - 医疗险已实现高额赔付 2024年富德生命、新华保险等公司出现超300万理赔案例[37][39] - 行业向多层次医疗保障体系发展 通过基本医保、惠民保和商业健康险共同解决创新药支付问题[14]