商保创新药目录调整概况 - 2025年国家基本医保目录初审通过534个药品，首次纳入的商业健康保险创新药目录有121个药品通过形式审查 [1] - 商保创新药目录定位为覆盖超出基本医保范围、临床价值突出的创新药，聚焦肿瘤、罕见病、自免与代谢等领域 [5][6] - 目录包含5款国内获批的CAR-T疗法（如120万元的阿基仑赛注射液、129万元的瑞基奥仑赛注射液）及多款罕见病药物（法布雷病、戈谢病等） [6] 药企与险企参与动态 - 药企参与自愿，但面临价格协商不确定性，部分企业表示若"杀价"超预期可能退出 [3] - 险企关注药品降价空间与成本节约，但对落地效果存疑，更侧重销售规模扩张而非保障功能 [3][10] - 国产药企占比提升，涵盖PD-1抑制剂、CAR-T疗法等，增强供应链可控性并改善价格可及性 [6] 目录落地挑战 - 协商模式取代强制谈判，约束性降低，需平衡患者可及性与险企可持续性 [9][10] - 医院端存在高价药成本管控和处方外流合规性堵点，需配套细则解决 [3][10] - 临床数据要求严苛，需补强真实世界证据及长期安全性随访 [10] 商保产品创新方向 - 保险公司可开发专项特药险，针对高净值人群设计差异化产品（如报销比例、限额） [13] - 平安健康2024年特药报销金额达19.8亿元（同比+70%），太保健康送药金额1174万元 [13] - 需建立"准入-控费-评估"闭环管理，与药企/医疗机构合作防范滥用风险 [14] 行业支付格局与政策影响 - 2024年创新药销售额1620亿元中商保仅支付7.7%（124亿元），个人现金支付占比49% [16] - 《2025目录调整方案》引导药企转向"First-in-class"研发，与基本医保形成互补 [17][18] - 政策目标为2035年商保支付占比达44%（4400亿元），构建"医保+商保+慈善"多元支付体系 [16][17]