医保按病种付费改革政策解读 政策核心内容 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次[1] - 按病种付费通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的"打包付费"方式[2] - 政策调整依据包括客观数据、临床特征规律、政策变化等因素，重点调整DRG核心分组和DIP病种库中的核心病种[2] 医疗机构影响 - 改革将医疗机构收益模式从"多开项目"转变为"控制成本"，目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区[5] - 设立"特例单议"机制，支持复杂重症患者收治和新药新技术使用，审核通过病例可按项目付费或调整支付标准[3][5] - 政策规范总额预算管理，强调预算刚性，并将按病种付费要求纳入协议管理[2] 患者影响 - 改革不改变患者出院结算体验，仍实行按比例报销，但因减少不必要医疗服务可能降低个人负担[6] - 明确禁止医疗机构将医保支付标准"均值"变"限额"，严禁以"医保额度到了"为由强制患者出院[6] 技术实施 - 政策要求完善医保信息平台建设，提升按病种付费标准化水平[2] - DRG分组调整保持主要诊断大类稳定，重点优化核心分组；DIP调整侧重核心病种和综合病种[2]