文章核心观点 - 国家医保局发布专项通知，首次明确将定点零售药店对医保与非医保患者实行“阴阳价格”（歧视性价格）的行为定性为涉嫌价格欺诈，并纳入重点监控，旨在规范行业定价、维护医保基金安全与参保人权益 [1][3][4] “阴阳价格”的定义与定性 - “阴阳价格”指定点零售药店将完全相同的药品销售给医保患者的价格高于非参保患者 [1] - 国家医保局首次在专项文件中明确该行为涉嫌价格欺诈，并违背了医保服务协议中关于公平定价的管理要求 [1] “阴阳价格”现象的成因 - 现象在部分地区存在，目前尚无全国性统计数据，但并非个案，在重庆、武汉等地均有报道 [1] - 成因一：医保结算回款存在周期性延迟，药店需先行垫付统筹基金报销部分并承担2%～3%的手续费，资金压力大，部分药店试图将成本转嫁给消费者 [2] - 成因二：部分参保人对医保个人账户资金敏感度低，基于“不用医保亏钱”的心理，可能接受更高的医保支付价格，给了药店违规操作空间 [2] - 成因三：定价过程可能与上游药企有关，药企可能设定不同的医保出厂价与非医保出厂价 [2] - 有观点认为药店核心逻辑是薄利多销，主动抬高价格动力不大，更多是受药企定价影响或为抢占客户而压价 [3] 监管面临的挑战 - 药品零售市场主体众多，价格变动频繁，监管部门难以做到全方位、实时监控 [3] - 目前医保价已被监控，但非医保价未被监控，将二者数据打通工作量巨大，监控成本较高 [3] - 药企可能通过改变药品规格、剂型、包装或品牌来规避价格监管 [3] - 同一个产品有两个价格的可能性较小，通常是规格等不同导致价格差异较大 [3] 监管与处置措施 - 各级医保部门需将“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，组织定点药店开展自查自纠 [4] - 以各地定点药店药品结算金额排名靠前或价格差异大的药品为重点筛查品种，形成问题线索 [4] - 加强数据筛查和现场核查，重点排查因结算方式不同实行歧视性价格，或仅向非参保人员以返利、折扣等变相降价销售的行为 [4] - 对违规药店视情节采取约谈、暂停医保结算、追回医保基金、暂停或解除服务协议、移交处理等措施 [4] - 对于涉及金额较大、情节严重的定点药店，纳入飞行检查范围 [4] 常态化监管与市场工具 - 强调对定点药店药品价格落实常态化监测，以实现长效治理 [6] - 持续用好药品比价小程序，利用医保信息系统实际结算价、药店零售价等信息，方便群众“货比三家” [6][7] - 将量价比较指数年度监测值作为价格监测预警线，对未达要求的药店进行约谈提醒，拒绝调整或调整后仍不符要求的可暂停结算直至解除协议 [7] - 主动监测交易结算金额排名靠前且价格差异大的药价风险品种，及时核查处置实际销售价格高于本省定点药店“众数价”（市场公允价）的行为 [7] - 通过以“众数价”为基准对比，目的并非抑制高价，而是希望倒逼药企或药店降低产品价格 [7] - 加强定点药店药品价格数据上传规范性要求，并引导其在醒目处张贴标识，提醒参保人员核对明码标价信息 [7] 监管措施的影响与展望 - 将“阴阳价格”纳入重点监控能促使定点药店规范价格行为，防止套利，维护基金安全 [8] - 提醒参保人员关注价格、鼓励举报有助于消费者了解真实价格，避免高价购药 [8] - 加强与市场监管等部门协同，利用比价小程序、量价比较指数等手段可形成监管合力 [8] - 从药企角度看，尤其是中成药，企业定价话语权更大，价格决定因素多 [8] - 解决“阴阳价格”需依靠市场行为由消费者选择，同时医保局应重点监控使用金额大的产品并核查其成本 [8] - 未来通过数字化方式收集信息，利用大数据分析，能更好地解决监管难题 [8]