文章核心观点 - 商业健康险具备显著的社会管理功能潜力，可通过聚合居民自费医疗支出，向医疗体系提供确定性购买力以换取折扣，从而改善医疗资源价格和可及性 [5][9] - 当前商业健康险支付占比提升缓慢，主要受居民有效需求不足、医保广覆盖带来的保障错觉、商保支付力弱难以与医疗体系合作及行业早期经营理念等多重因素形成的负反馈循环影响 [5][32] - 医保支付改革推动医疗体系拥抱商保、金监总局政策助力行业基建完善、个账式医疗险及长护险等产品创新，叠加保司经营思路转变和中等收入人群扩大，将共同推动健康险迎来黄金发展期 [5][51][62][63][64] 宏观现状：医疗保障缺口大 - 2023年中国卫生总费用9.1万亿元，其中医保体系支出占比31%，商业健康险赔付支出占比仅4%，个人自费支出占比高达27%；若不考虑政府卫生支出，医保、商保、自费合计5.7万亿元中自费比例达44% [12] - 2022年中国居民个人支出占卫生总费用比例达33.6%，远高于美国（11.1%）、德国（10.7%）和日本（11.0%）等成熟市场，显示保障缺口较大 [13] - 基本医保参保率稳定在95%左右，但受人口老龄化、医疗需求增加等因素影响，基金累计结余增速放缓，客观上难以进一步提升支付占比，强化"保基本"定位为商保发展留出空间 [15] 微观现状：商业保险供给不足 - 商业健康险发展不及预期，2024年健康险保费收入9,773亿元，其中重疾险占比43%、医疗险占比44%；预计整体赔付率约50%，医疗险赔付率约70%，实际可用于医疗费用支付的规模较小 [22] - 当前商保供给主要覆盖标准体人群医保目录内超额自费部分，对医保目录外需求和非标体人群保障不足；产品设计多在医保目录上"叠床架屋"，缺乏对目录外特效药、优质服务及非标体的有效覆盖 [25][26] - 供给缺失受限于险企定价数据积累、医疗资源整合及专业化运营能力欠缺，叠加早期经营理念问题，导致只能覆盖风险已知且可控的责任 [26] 商保支付占比提升缓慢的原因 - 居民支付能力不足、保障意识薄弱制约渗透；中国居民自费医疗占比不仅高于高收入国家，也高于多数同等甚至更低收入水平国家，显示行业经营有较大拓展空间 [33] - 医保全民覆盖易让居民产生"充分保障错觉"，误认为基础医保已满足所有需求，缺乏配置商保的意愿；而美国因基础医保覆盖有限（约35.5%人口），商保成为主导（66.1%居民购买） [36][37] - 公立医院占据医疗服务核心地位（2023年诊疗人次为私立医院的5倍），医保基金是核心支付方，险企对公立医院价值贡献有限，难以整合医疗资源和控制费用 [39][41] - 行业早期追求规模扩张，主力销售金融属性强、件均保费高的重疾险，而非服务属性突出的医疗险，导致险企失去影响理赔流向和价格的能力 [43][44] 破局关键：政策与产品创新驱动 - 医保支付改革（DRG/DIP）推动医疗机构控费，2023年次均住院费用较2021年减少687元，住院药费占比从25%降至23%；控费压力下，医保目录外创新药械、特需服务需求有望向商保转移 [55][59] - 金监总局推动行业基建，如医保信息共享、商保目录建设；2025年医保局增设商保创新药品目录，形成"双目录"机制，助力险企提升定价和保障范围拓展能力 [60][62] - 个账式长期医疗险可能具备"保障+储蓄"属性，长护险可链接照护和医疗服务，推动险企从"被动理赔"向"主动管理"转型，为行业打开综合健康解决方案空间 [64][65] - 利率下行促使险企转向长期主义，居民可支配收入提升（2024年人均41,314元，近十年复合增速7.4%）和中等收入群体超4亿人，催生多元化保障需求 [62][63] 投资主线展望 - 看好四大方向：头部互联网平台和超大型保险集团（建设支付系统工程）、企业团险领域领先经纪渠道（筹资效率高）、健康险经营能力强的再保和保险公司、受益商保支付增量的医药上下游企业（创新药械、终端医疗等） [6][66]