商保创新药目录的发布与意义 - 国家医保局于2025年12月7日正式发布首版《商业健康保险创新药品目录》，首次在国家层面将19款临床价值高、价格昂贵的创新药纳入商业健康保险支付框架 [2] - 目录出台将高值药品明确定位为“医保基金不予支付”，旨在引导和依托商业保险市场力量构建支付方案，是对多层次医疗保障体系的清晰权责划分与路径指引 [2] - 目录包含19款药品，其中14款为抗肿瘤药物（包含全部5款已在国内上市的CAR-T疗法），2款为罕见病用药，2款为阿尔茨海默病新药，结构与商业健康险高赔付的恶性肿瘤领域高度吻合 [2] 目录解决的医院端使用困境 - 目录配套“三除外”政策，即目录内药品不受自费率指标考核影响、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入医保按病种付费（DRG）范围 [3] - 该政策解决了医院在集采控费和DRG支付改革双重压力下不敢轻易使用高价创新药的困境，此前医院因担心推高“药占比”、触发考核或导致超支而限制使用 [3] - 目录发布在医院端解决了创新药“能不能用”的问题 [1][3] 实现患者获益仍需跨越的关键关卡 - 目录的标准化与普惠化：当前目录是国家层面的指导性清单，非强制保障要求，患者能否受益取决于所购具体保险产品的条款，需推动目录内核心药品成为商业健康险（特别是“惠民保”）的标准配置或基础责任 [3][4] - 支付的协同性与议价能力：商业健康险市场相对分散（如数百个城市的“惠民保”项目各异），支付力量分散，需探索建立区域性或全国性的商保采购协同机制，整合支付力量以与药企谈判获取更合理价格，维持保障方案财务可持续 [4] - 服务的流畅性与一站式体验：理想支付应实现基本医保、商保、患者自付的无缝衔接与即时结算，当前患者需先行垫付、事后走繁琐理赔流程，落地“一站式”结算需打通数据接口并建立高效的处方流转与结算通道 [5] 商业保险在创新药支付中的现状与潜力 - 以创新药械为例，商业保险在创新药械整体支付量中占比仅为7.7%，发展空间巨大 [5] - 如何打通目录中19款创新药与患者之间的“最后一公里”，让创新药真正惠及于民，需要政府与市场的精准配合与持续发力 [5]