文章核心观点 - 基本医保收支平衡压力显现，改革进入关键阶段，行业经历阵痛 [2] - 在医保“保基本”的紧平衡背景下，商业健康险有望迎来黄金发展期，成为满足多层次医疗需求的重要补充支付方 [3] - 展望2035年，期待形成完善、可持续的多层次医疗保障体系，商保发展将为创新药械、医疗服务等产业链环节带来新机会 [3] 医保收支现状与压力 - 2024年，中国卫生支付体系中，医保、商保、自费支出合计5.8万亿元，医保承担其中51%，商保占7%，自费占42% [4] - 医保基金处于紧平衡状态，2024年首次出现收支增速“剪刀差”，医保收入同比上升3.9%，低于同期支出增速 [6] - 收入端面临退休率上升、地方财政压力、消费意愿下降等挑战 [8] - 支出端因老龄化加剧，65岁及以上人口为医疗支出高峰，在职退休比持续下降，医保支付压力加大 [11] 医保改革措施与影响 - 全国医改核心措施包括：推进药品器械“两票制”和零加成、集采常态化、调整医疗服务价格、推进DRG/DIP支付方式改革、医生薪酬改革及医疗反腐 [11] - 控费效果显著，DRG/DIP政策使职工和居民医保次均费用触顶回落，2025年1-9月基本医保支出同比下滑1.7% [13] - 控费政策影响下，2025年1-3月全国医疗卫生机构总诊疗人次同比下降0.1%，出院人次同比下降6.2% [15] - 医院经营承压：2022年综合医院平均业务利润率为-16%，扣除财政拨款后处于亏损状态；民营医院破产案件数量从2021年的22件上升至2024年的80件 [16] - 控费政策也影响了医生积极性和患者就诊体验 [16] 多层次保障体系发展方向 - 未来医保将长期定位“保基本”，维持紧平衡，政策不断优化缓和，如集采转向稳价提质、DRG推出2.0版本、推动医保即时结算与省级统筹 [17][19] - 医疗端：加速拥抱商保，北京、上海、山东、湖北等多省市已展开“医保+商保”一站式支付试点，以解决赔付手续繁杂痛点 [21] - 基建端：推动医保与商保数据共享，助力险企精准定价和产品开发 [21] - 患者端：医保内服务供给受限及政策宣传，共同促进商保认知提升；个人购买符合规定的商业健康保险，每年最高可税前扣除2400元 [23] - 产品端：首版商保适用药品目录于2025年12月发布，纳入19个创新药，并实行“三除外”政策，有望促进创新药合理定价 [24] 国际经验借鉴 - 美国：以商业保险为主（2023年覆盖率约54%），商保自主定价权高，激励医药创新；2024年美国药品市场中，专利期内创新药处方量占比约10%，销售额占比达88%；同年美国占全球医药研发投入的60% [27][30] - 英国：以国家医疗服务体系（NHS）为主，但供给不足倒逼商保需求上升，2023年英国雇主团体健康保险覆盖人数达约470万人，创30年新高 [27][32] - 日本：以医保为主（覆盖率约100%），通过精细化管理实现全民覆盖与成本控制 [27][33] - 中国可借鉴各国经验，打造适合国情的多层次医疗保障体系 [35]