事故直接原因 - 事故直接原因为老年公寓6号楼302房间内与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路 引燃周围可燃物并蔓延成灾 [1] 建筑与设施违规 - 涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶和木龙骨、木檩条 [1] - 房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求 [1] - 三楼自动喷水灭火系统未有效发挥作用 [1] 管理与应急处置问题 - 公司消防安全主体责任不落实 [1] - 违规使用不合格移动插排 [1] - 违法违规建设、装修改建 [1] - 火灾发现迟、报警晚、初期处置不力 [1] 事故性质与追责 - 事故被认定为一起重大生产安全责任事故 [1] - 公司负责人等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关 [2] - 对事故中负有责任的45名公职人员进行了严肃追责问责 [2]