事件概述 - 宁波大学附属妇女儿童医院发生一起一级甲等医疗事故，一名患儿于2025年11月14日术后因心力衰竭、呼吸衰竭死亡 [1] 医疗事故技术鉴定结论 - 鉴定专家组由9名国内权威专家组成，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断及法医学等领域 [2] - 鉴定认为患儿存在混合型房间隔缺损（大小分别约3mm和7mm）及肺动脉高压，有择期手术指征 [2] - 医方存在多项过失：术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎，操作出现失误，导致二次修补，手术时间过长；术中突发情况处理及告知欠及时规范；对术后病情严重性预判不足，监测不到位，处理不够及时 [2] - 医方上述过失与患儿死亡存在直接因果关系 [2] - 患儿自身复杂的先天性心脏畸形（混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异）增加了手术难度及风险，与死亡存在一定关联 [3] - 最终鉴定本例为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已对结论签字确认 [3] 调查组对相关问题的核实情况 - 关于未缝合切口：尸检发现的6.5cm肋间肌切口，根据手术记录已缝合固定，无需再缝合；心包右侧5.0cm切口，为婴幼儿常规操作，一般不缝合以避免心包压塞 [4] - 关于止血材料：右心房表面止血海绵为可吸收再生氧化纤维素止血纱，无需二次手术取出 [4] - 关于手术操作：主刀医师将两处相近房间隔缺损剪通为一个缺损后进行修补，鉴定认为未违反诊疗常规 [4] - 关于病历记录：病历书写不够准确全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别生命体征描述错误 [4][5] - 关于手术室监控：手术间配有两个摄像头，一个广角全景摄像头因隐私保护已于2022年10月拆除存储硬盘，仅保留实时监控功能；另一个专用于麻醉车监控，具有存储回放功能，画面仅覆盖麻醉车区域，设备配置符合相关规定 [5] 相关责任人员与机构处理情况 - 宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查 [6] - 对涉事医务人员处理：免去主刀医师陈某贤外二科（心胸）主任职务；免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务；市卫生健康委依法吊销陈某贤医师执业证书；暂停PICU医师董某亚执业活动6个月；对陈某贤、董某亚、严某雅给予警告、罚款的行政处罚 [6] - 对医院处理：妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位、风险防范和应急处置意识能力不足、医患沟通不力等问题；市卫生健康委责成医院作出深刻检查，责令限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚 [6] - 对医院管理层处理：给予医院党委书记陈某警告处分；给予院长陈某水记大过处分并作免职处理；给予副院长郑某善免职处理 [6] - 对主管部门处理：宁波市政府责令对事件处置研判不足、指导不力的市卫生健康委作出深刻检查并切实整改 [6]