事件概述 - 宁波大学附属妇女儿童医院一患儿于2025年11月14日接受心脏手术后，因心力衰竭、呼吸衰竭经抢救无效死亡 [3] - 宁波市人民政府调查组于2026年2月5日发布事件调查处置情况通报 [2] 医疗事故技术鉴定结论 - 宁波市医学会组织9名国内权威专家进行鉴定，结论为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任 [4][6] - 医方存在多项过失：术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补，手术时间过长；术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；对术后病情严重程度预判不足，监测不到位，处理不够及时 [4] - 医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系 [4] - 患儿自身存在混合型房间隔缺损（大小分别约3mm和7mm）、肺动脉高压及右肺静脉单干变异，增加了手术难度及风险，与死亡存在一定关联 [4][5] 相关调查核实情况 - 关于未缝合切口：尸检报告提及的6.5cm肋间肌切口，鉴定认为已缝合固定，处理未违反常规；心包右侧5.0cm切口，为免心脏压迫，婴幼儿患者一般不缝合 [7] - 关于止血材料：右心房表面止血海绵为可吸收再生氧化纤维素止血纱，无需二次手术取出 [7] - 关于手术操作：主刀医师将两处相近房间隔缺损剪通为一个缺损后进行修补，鉴定认为未违反诊疗常规 [7] - 关于病历记录：病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述错误 [7] - 关于手术室监控：手术间配有两个摄像头，一个广角全景摄像头因隐私保护已于2022年10月拆除存储硬盘；另一个麻醉车监控有存储功能，但仅覆盖麻醉车区域，配置符合规定 [7] 责任人员与机构处理情况 - 公安机关已依法立案侦查 [8] - 对涉事医务人员处理：免去主刀医师陈某贤外二科（心胸）主任职务，免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务；吊销陈某贤医师执业证书，暂停PICU医师董某亚执业活动6个月，并对三人给予警告、罚款的行政处罚 [8] - 对涉事医院处理：医院存在医疗质量安全管理制度不完善、风险防范和应急处置能力不足、医患沟通不力等问题，被责令限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚 [8] - 对医院管理人员处理：给予医院党委书记陈某警告处分，院长陈某水记大过处分并作免职处理，副院长郑某善作免职处理 [8] - 宁波市卫生健康委因对该事件处置研判不足、指导不力，被宁波市政府责令作出深刻检查并切实整改 [8]