文章核心观点 - 全国政协委员孙洁针对医疗健康和养老服务领域提出多项建议，核心在于通过制度创新与多方协同，解决高值创新药“进院难、支付难”的“最后一公里”问题，并推动惠民保等商业健康保险向更可持续、更精准的方向发展，以提升创新药可及性、满足多元化健康需求并应对老龄化挑战 [2][3][6][8] 创新药支付与落地 - 问题现状：中国创新药上市数量全球第二，但高值创新药面临“进院难、支付难”的突出困境 [3] - 政策进展：2025年12月，国家医保局首次发布《商业健康保险创新药品目录》，纳入19种因高价值、高创新性而无法纳入医保的创新药，旨在构建医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付格局 [3] - 落地障碍：商保目录药品落地仍面临“最后一公里”挑战，包括医生处方依据不足、保险公司风控手段有限、患者获益感不强，且目录中17款为注射剂，部分医院因管理规范拒绝患者外购药品回院注射 [3][4] - 解决方案建议： - 赋予商业健康保险公司高值创新药用药指南和临床路径编制权，形成“医保定方向、商保定标准、医院定执行”的协同治理格局，使保险公司成为战略购买者、支付方及标准制定者 [3] - 优化三级公立医院绩效监测指标，将商保目录药品从费用指标中剔除，并增设创新药应用比例指标 [4] - 允许公立医院接受商业保险资金投入，并建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制 [4] - 在现有DRG/DIP除外支付基础上，为19种商保目录药品建立加成支付机制 [5] 惠民保的优化与发展 - 作用与挑战：惠民保以低保费、广覆盖的特点发挥了重要补充作用，但普遍面临药品目录覆盖有限（通常仅数十种药品）、保障资金池规模不足、可持续发展能力弱等问题，与市场数百种已获批创新药及多元化健康需求存在差距 [6][7] - 支付与筹资优化建议： - 推广职工医保个人账户余额购买惠民保，并允许“家庭共济”，简化线上划扣流程 [6] - 探索多元筹资，鼓励企业将惠民保纳入员工福利计划并允许税前列支 [6] - 建立费率调整与连续参保挂钩的机制 [6] - 保障责任升级建议： - 引导产品从“普惠”向“普惠+精准”转型，鼓励将医保目录外的高值创新药、罕见病用药、先进诊疗技术纳入保障，并探索覆盖特定门诊、康复护理等费用 [6] - 针对老年人、慢病人群、新市民等开发差异化产品 [6] - 扩大惠民保对创新药的保障范围，增加基本医保外药品数量，并鼓励开发与之衔接的“特药险”或“升级版”产品 [7] - 支付机制创新建议：由惠民保承保机构牵头，联合多家商业保险公司与药企进行联合价格协商，探索量价挂钩或与疗效挂钩的支付协议，建立数据驱动的动态调整机制 [7] 应对老龄化的保险服务 - 发展方向：未来保险产品研发将围绕“商业养老保险+养老服务”及“健康险+健康管理服务、居家护理服务”两大方向，以保险支付服务、服务促成产品销售的形式推进 [8] - 紧迫性：在老龄化加速背景下，保险公司参与扩大养老和康复护理服务供给、积累相关长期护理险产品运营经验的时间窗口很短 [8] - 关键建议：加快促进医保部门、民政部门、养老护理机构、医疗卫生机构等信息平台与保险公司的互联互通和信息共享，以获取关键定价因素，保证针对老年人的保险产品供给的可持续性 [8]