公司业务布局与规模 - 截至2024年12月31日，公司有超9000个零售点、超1000个免预约和初级医疗诊所，药房福利管理部门约有9000万计划会员，专科药房解决方案不断拓展，老年药房护理业务每年服务超80万名患者，通过各类健康保险产品和服务估计服务超3600万人[16] - 公司有医疗保健福利、健康服务、药房与消费者健康、企业/其他四个可报告部门[17] - 截至2024年12月31日，医疗保健福利部门估计服务超3600万人，提供广泛健康保险产品和相关服务[19] - 截至2024年12月31日，公司在17个州通过公共健康保险交易所向个人消费者直接销售保险计划[21] - 截至2024年12月31日，公司全国性基础医疗服务提供商网络约有190万名参与服务的提供商[23] - 2024年，公司在46个州和华盛顿特区提供基于网络的健康维护组织和/或优先提供者组织医疗保险优势计划，在所有50个州和华盛顿特区提供处方药计划，在49个州和华盛顿特区提供广泛的医疗保险补充产品，在16个州以保险或管理服务合同方式提供医疗补助和儿童健康保险计划服务[24] - 公司维持着一个约65000家零售药店的全国网络，其中约37000家为连锁药店，约28000家为独立药店[58] - 截至2024年12月31日，公司在27个州运营239个中心，当年为约50万名患者提供护理服务[68] - 截至2024年12月31日，公司通过CMS管理的两个项目为超100万受保人提供服务[70] - 截至2024年12月31日，公司在美国运营超900家MinuteClinic门店[74] - 截至2024年12月31日，公司与超25家不同的付款人建立了战略价值型关系，包括按Medicare Advantage患者数量排名前5的全国性付款人[80] - 截至2024年12月31日，药房与消费者健康部门运营超9000个零售点，当年按30天等效计算填充了17亿张处方，占美国零售药房处方总量的约27.2%[92] - 截至2024年12月31日，公司雇佣超30万名员工，约73%为全职[114] 医疗保健福利部门收入情况 - 2024、2023和2022年，医疗保健福利部门来自联邦政府的收入占公司合并总收入的18% [35] - 2024、2023和2022年，医疗保健福利部门与医疗保险和医疗补助服务中心签订的为符合医疗保险条件的个人提供保险的合同收入分别约占公司来自联邦政府合并收入的74%、73%和74% [35] 业务合同条款与定价 - 商业保险计划的合同定价等条款通常提前确定，期限一般为一年，管理服务合同计划的费用通常固定一年[36] - 公司与医疗保险和医疗补助服务中心签订的医疗保险优势和处方药计划合同，按人头支付固定费用和/或部分保费，金额每年修订，保费需接受联邦政府审查和审计[38] - 医疗保险补充产品费率由州一级监管，因州和计划而异[40] 医疗保险优势计划星级评级 - 基于2024年12月31日会员数，公司88%的医疗保险优势计划会员所在计划2025年星级评级至少为4.0星，2023年12月31日该比例为91%[39] - 基于2024年评级，公司88%的医疗保险优势计划成员所在的2025年计划评级为4星及以上，超三分之二成员所在计划为4.5星，公司PDP计划2025年评级为3.5星 [168] 药房福利管理业务数据 - 2024年全年，公司的药房福利管理（PBM）业务以30天等效计算，处理或管理了19亿张处方[52] 公司业务发展举措 - 公司2023年完成两项关键医疗服务资产收购，分别是Signify Health和Oak Street Health[52] - 公司推出全资子公司Cordavis，直接与制药商合作商业化和/或共同生产高质量生物仿制药[52] 医疗保健福利业务影响因素 - 医疗保健福利业务季度营业收入受福利成本季节性、产品组合变化、运营费用季节性及外部因素影响[44] 医疗保健福利行业竞争情况 - 医疗保健福利行业竞争激烈，公司需在多方面与众多对手竞争[45][46][47][48][49] 公司再保险策略 - 公司有多项再保险协议以降低巨灾损失风险，定期评估再保险机会并完善策略[51] 公司初级保健与转型服务 - 公司通过橡树街健康初级保健中心提供综合初级保健，以及通过签约和护理管理服务帮助独立医疗系统向价值医疗转型[66] 家庭健康评估业务情况 - 2024年，公司完成超300万次家庭健康评估（IHEs），其中约86%的IHEs业务量来自Medicare Advantage健康计划[72][82] - 2024年，公司与美国51家健康计划签订了IHE合同，其中包括50家最大的Medicare Advantage计划中的22家[82] 药房与消费者健康部门收入结构 - 2024年药房收入占药房与消费者健康部门收入的80.9%，2023年为78.9%，2022年为76.9%[95] - 2024年前台商店及其他收入占药房与消费者健康部门收入的19.1%，2023年为21.1%，2022年为23.1%[95] - “其他”在所有报告期内均占“前台商店及其他”收入类别的不到11%[96] 公司自有品牌产品情况 - 公司目前有大约4500种自有品牌产品，2024年占门店前端收入约21%[98] 公司门店开设与关闭情况 - 2024年公司新开39家门店，搬迁3家，关闭299家[103] - 2022 - 2024年公司计划关闭约900家零售店，截至2024年12月31日已完成[104] - 公司计划2025年额外关闭271家零售店[105] 公司员工情况 - 2024年4月和9月的员工敬业度调查均有超15万名员工参与，整体敬业度保持一致[116] - 截至2024年12月31日，员工在学习和发展课程上投入约1600万小时[120] 公司股权与资金情况 - 公司与卡地纳健康各持有红橡木采购公司50%的所有权[112] - 公司通过运营现金流、商业票据、短期和长期借款为业务增长提供资金[113] 公司业务收入结算情况 - 公司大部分医疗保健福利业务收入结算期少于30天，与CMS结算应收或应付款需几个季度[113] 公司环保计划 - 公司计划到2050年在整个价值链上实现净零排放[133] 公司知识产权价值 - 公司的知识产权在医疗保健福利、健康服务和药房与消费者健康领域具有重要价值[134] 公司法规监管影响 - 公司运营受各级政府法规监管，法规不断变化且更复杂严格，可能对公司产生重大不利影响[137][138] - 《平价医疗法案》（ACA）规定商业和医疗保险产品最低医疗损失率（MLR），可能影响公司业务[146] - 公司参与的医疗保险计划，ACA要求医疗保险优势和D部分计划最低MLR为85%，不达标可能导致无法新参保或合同终止[149] - 公司从CMS获得的医疗保险优势和D部分业务付款受风险调整影响，CMS对风险调整机制的改变可能影响公司报销金额等[150] - 政策制定者可能重新评估医疗保险优势基准构建等，CMS创新中心的举措可能影响公司业务[152] - 《降低通胀法案》（IRA）改变D部分计划，将更多索赔责任从政府转移到计划，CMS进行自愿示范项目，公司参与，有效期最长三年[155] - 公司寻求在未来几年发展医疗补助、双重资格和双重资格特殊需求计划业务，面临政策和监管变化风险[158] - 联邦法规允许各州为管理式医疗补助计划设定至少85%的最低医疗赔付率（MLR），无论是否设定最低MLR，各州都需用计划报告的MLR数据设定未来管理式医疗支付率，使计划“合理实现”至少85%的MLR [159] 医疗保险优势行业收入预计 - 2025年医疗保险优势行业预计平均收入增长3.70%，含3.86%的风险评分趋势增长，不含则预计平均收入下降0.16% [169] - 若按提议敲定，2026年医疗保险优势行业预计平均收入增长4.33%，含2.10%的风险评分趋势增长，不含则预计平均收入增长2.23% [169] 医疗保险优势合同审计情况 - 自2011年起，CMS对公司部分年份的医疗保险优势合同进行风险调整数据验证（RADV）审计，且审计数量持续增加 [165] - 2023年1月30日，CMS发布的RADV审计规则取消按服务收费调整器（FFS Adjuster）在合同级RADV审计中的应用，但继续在医疗保险优势组织审计中使用外推法 [166] 管理式医疗规则情况 - 2024年4月，CMS敲定管理式医疗规则，涉及管理式医疗准入、州定向支付、医疗赔付率标准等五个主要领域 [163] 340B药品定价计划相关情况 - 2020年部分制药商限制参与340B药品定价计划，2021年HRSA采取执法行动，目前相关执法行动和各州关于药品制造商分配和支付回扣的辩论均在诉讼中 [171] - 2022年11月，HRSA发布拟议规则，将全面改革340B药品定价计划的行政争议解决程序 [172] 公司合规举措 - 2024年HIPAA进一步修订，新增保护生殖健康记录规则，公司正采取措施确保合规 [177] 公司风险资本情况 - 2024年12月31日，公司所有保险和HMO子公司的风险资本（RBC）水平均高于需监管行动的水平[191] 控制定义 - 控制通常定义为直接或间接拥有或控制另一人10%或更多有表决权证券时存在[193] 保险相关法规要求 - 2020年10月，美国卫生与公众服务部（HHS）等三部门发布《保险覆盖透明度规则》，要求健康保险公司披露药品等协商价格等信息，相关药品价格要求尚未实施[183] - 2020年12月，《2021年综合拨款法案》签署成为法律，要求团体健康计划和健康保险公司每年向三部门报告某些处方药成本等信息[184] 消费者隐私保护法规 - 《加州消费者隐私法案》（CCPA）于2020年生效，未来可能有更多联邦和州级消费者隐私保护法规出台[182] 公司受法规约束情况 - 公司受多种联邦和州法规约束，包括隐私、消费者保护、药房许可、远程医疗、保险等方面法规[178][182][186][188][189] - 各州隐私、网络安全和人工智能法规不同，合规需大量资源，且限制公司跨州标准化产品和服务能力[179] - 公司可能因违反电话营销等相关联邦和州法律面临重大法定处罚和制裁[185] - 公司与各级政府达成的某些协议包含持续报告等合规要求，未履行义务可能导致多种后果[195] - 《雇员退休收入保障法》（ERISA）对公司相关业务有全面联邦监管，其适用范围和解释存在不确定性[197][199] 医保支出削减情况 - 2013年3月起，医保支出每年削减不超过总计划成本的2%，至2024年，后多次延期修改，2022年7月恢复2%的削减，不确定国会后续行动及对公司业务影响[201] 欧盟数据保护条例 - 2018年欧盟通用数据保护条例（GDPR）开始在欧盟范围内适用[201] 公司合同审计情况 - 公司众多合同受审计，包括PBM客户合同、医保优势和D部分合同等，部分受联邦或州机构监管[206] 公司子公司合同情况 - 公司子公司与人事管理办公室（OPM）签订合同提供联邦雇员健康福利计划服务，OPM对计划有最低医疗损失率（MLR）要求并进行审计[207] 公司临床服务法规监管 - 公司提供临床服务受州法律监管，临床人员需满足州许可要求并在执业范围内行事[208][209] 行政组织许可法律 - 许多州对某些行政组织有许可或注册法律，如PPO、TPA等，部分州对消费卡项目组织也有相关法律[210] 公司国际业务情况 - 公司曾在英国、爱尔兰、新加坡和中国香港持有保险牌照，现已取消，正关闭美洲以外保险业务[211] - 公司国际业务受不同且有时更严格的法律和监管要求约束，包括反腐败、隐私等多方面法律[212] 公司反腐败与反洗钱法规约束 - 公司受《反海外腐败法》（FCPA）和其他适用反腐败法律约束，违反将面临制裁和处罚[213] - 公司部分业务受美国财政部反洗钱法规监管，在非美国司法管辖区也受相关法律约束[214]