按病种付费支付方式改革核心观点 - 国家医保局自2019年起推行按病种付费支付方式改革，已覆盖所有医保统筹地区，并将于2026年发布3.0版分组方案，目标是实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标 [1] 改革内容与机制转变 - 改革核心是将医保基金和医院之间的结算方式从过去的“按项目付费”改为“按病种付费”，即从“为过程买单”变成“为结果买单” [3] - 在按病种付费下，病情相似的同一组住院病例，医保按同一个标准“打包”支付，医院从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”，从而倒逼医院减少不必要的检查与用药 [4] 改革推行中出现的问题 - 在推行过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者被推诿或分解住院等现象 [3] - 个别医院出现以“单次住院不超过15天”、“医保额度快用完了”等理由要求患者出院的情况 [4] - 问题根源在于，部分医院将用于考核医院精细化管理能力的“平均住院日”指标，以及按病种付费的支付“均值”，简单变为每个病人单次住院的“限额” [5] 针对问题的解决与监管措施 - 专家建议，对于在城市三级医院治疗后病情平稳但需长期康复的患者，可通过医联体转诊到下级医院或康复医院，以加快病床周转 [5] - 国家医保局明确表示从未出台“单次住院不超过15天”等限制性规定，并对将“均值”变“限额”、强行要求患者出院的行为，将予以严肃处理 [5] 按病种付费3.0版（2026年）的预期调整方向 - 3.0版分组方案将对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准，核心是分组更加精细化 [6] - 分组将按照疾病类型、严重程度以及治疗方式等多个维度进行更细致的划分，使付费标准更精准，避免“一刀切” [8] - 分组明确了每两年进行一次更新的固定调整周期，旨在让医疗技术的价值得到精准体现 [8] 实现多重目标的未来发力点 - 需要提高基层医院的服务能力，引导形成“小病在社区，大病去医院”的分流方式 [11] - 需进一步便利跨省就医患者的报销流程，并进一步规范医院的收费行为 [11]