按病种付费支付方式改革核心观点 - 国家医保局自2019年起推行按病种付费支付方式改革，已覆盖所有医保统筹地区，并将于2026年发布3.0版分组方案，目标是实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标 [1] 改革内容与机制转变 - 改革核心是将医保基金和医院之间的结算方式从过去的“按项目付费”改为“按病种付费”，即从“为过程买单”变成“为结果买单” [3] - 在按病种付费下，病情相似的同一组住院病例，医保按同一个标准“打包”支付，医院从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”，从而倒逼医院减少不必要的检查与用药 [4] 改革推行中出现的问题 - 在推行过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者被推诿或分解住院等现象 [3] - 个别医院出现以“单次住院不超过15天”、“医保额度快用完了”等理由要求患者出院的情况 [4] - 问题根源在于，部分医院将用于考核医院精细化管理能力的“平均住院日”指标，以及按病种付费的支付“均值”，简单变为每个病人单次住院的“限额” [5] 针对问题的解决与监管措施 - 专家建议，对于在城市三级医院治疗后病情平稳但需长期康复的患者，可通过医联体转诊到下级医院或康复医院，以加快病床周转 [5] - 国家医保局明确表示从未出台“单次住院不超过15天”等限制性规定，并对将“均值”变“限额”、强行要求患者出院的行为，将予以严肃处理 [5] 按病种付费3.0版（2026年）的预期调整方向 - 3.0版分组方案将对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准，核心是分组更加精细化 [6] - 分组将按照疾病类型、严重程度以及治疗方式等多个维度进行更细致的划分，使付费标准更精准，避免“一刀切” [8] - 分组明确了每两年进行一次更新的固定调整周期，旨在让医疗技术的价值得到精准体现 [8] 实现多重目标的未来发力点 - 需要提高基层医院的服务能力，引导形成“小病在社区，大病去医院”的分流方式 [11] - 需进一步便利跨省就医患者的报销流程，并进一步规范医院的收费行为 [11]

按病种付费改革的背景与核心机制 - 国家医保局自2019年起推行“按病种付费”支付方式改革，已覆盖所有医保统筹地区，旨在取代传统的“按项目付费”模式[1] - 传统“按项目付费”方式根据药品、耗材、服务项目的使用量结算，容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为[1] - “按病种付费”将病情相似、治疗方式相近的住院病例归为一组，通过历史数据测算出统一的费用标准，“打包”支付给医院，核心是从“为过程买单”转变为“为结果买单”[1][2] - 国家医保局已于2019年和2024年先后发布两版按病种付费方案，并计划在2026年发布3.0版分组方案[1][13] 改革成效与积极案例 - 河南省安阳市作为示范城市，改革后医保基金从面临穿底转为实现结余，2024年当期结余5.78亿元[7][9] - 安阳市实行“特殊病例，协商单议”机制，对住院天数大于60天、费用超支等病例进行单独结算，2024年单独结算超1.3万例，医保统筹基金支出2.66亿元[4][5][6] - 安阳市对医院实行“结余共享、超支分担”政策，例如安阳市人民医院在2024年因医保基金预算结余，额外获得拨付3900万元[7][9] - 改革后，安阳市区14家医疗机构次均住院费用从2020年的11100多元下降至2024年的9780元，降幅达11.99%[9] - 医务人员工资总额在2025年上半年同比提升15.68%，超出全省平均水平2.88%[9] - 厦门市实行改革后，医疗费用增幅从改革前的19.82%下降至2024年的4.19%，近三年个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天[12] 改革中出现的挑战与应对 - 改革推行过程中，个别地方出现了推诿病情复杂患者、分解住院以及以“单次住院不超过15天”等理由要求患者出院的现象[2][3] - 专家指出，出现上述现象的原因是部分医院简单地将考核指标“平均住院日”和支付标准的“均值”变为每个病人的“限额”[3] - 国家医保局明确表示从未出台“单次住院不超过15天”等限制性规定，并将对强行要求患者出院转院的行为予以严肃处理[3] - 解决方案包括建立医保与医疗的协同机制，如安阳市的“特殊病例，协商单议”，对费用超过支付标准1.5倍以上的重症患者进行年终重新结算，确保医院收治重症不亏损[4][5][6] - 专家建议通过医联体转诊，将病情平稳需长期康复的患者转至下级医院或康复医院，以加快病床周转[3] 配套措施与创新服务模式 - “日间医疗”服务模式得到推广，患者在24小时内完成入院、手术和出院，目前全国近60%的三级公立医院已开展此服务[10] - 日间医疗加快了床位周转并降低了费用，案例如厦门患者进行膝关节韧带重建手术，住院时间从过去的9天左右缩短至不到2天[10][11][12] - 安阳市为全市17万参加城乡居民医保且纳入家庭医生签约服务的高血压、糖尿病患者提供免费用药，旨在提高治疗依从性并降低并发症[7][8] - 在基层，如姚村镇三孝村，由于村民生病住院减少，2024年医保基金结余约40万元[9] 未来发展方向与优化路径 - 按病种付费3.0版分组方案将于2026年发布，将对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准[13] - 未来分组将更加精细化，依据疾病种类、治疗方式和严重程度进行更细分类，并建立每两年一次的固定更新周期，以精准体现医疗技术价值[13] - 实现多重目标还需发力于：提高基层医院服务能力，引导“小病在社区，大病去医院”的分流方式；进一步便利跨省就医报销；规范医院收费行为[14]

医保体系改革与保障水平提升 - 全国职工医保个人账户共济金额超1000亿元，5年来共济超7.8亿人次 [1] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次，农村困难群众政策范围内报销比例超90% [1] - 建立完善居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度 [1] 医保支付方式改革深化 - 按病种付费从试点起步实现全面覆盖，已覆盖所有医保统筹地区 [1][2] - 2025年制定实施按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金等配套机制 [2] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药新技术临床使用 [2] - 全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一 [2] 医保结算与医疗机构支持 - 全国所有统筹地区开展即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算 [2] - 加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算，有效缓解医疗机构垫资压力 [2] - 特例单议规则更加完善，有效解除了医疗机构收治危重病人、使用新药新技术的后顾之忧 [2] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众 [3] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 [3] - 2026年力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [3] - 2026年推动将灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围，全面实现生育津贴直接发放给参保人 [3] 医保基金监管与反欺诈 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元 [4] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统挽回基金损失95亿元 [4] - 创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击倒卖回流药等行为 [4] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [5] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚 [5]

政策动向 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革 [1] - 办法共八章三十九条 规范总额预算管理、分组方案制定和调整、核心要素和配套措施 要求分组方案两年调整一次 [2] - DRG/DIP支付方式改革从试点到扩面 应用于医保支付和医院管理 促进医疗机构控制成本和提高基金使用效能 [3] 药械审批 - 科华生物梅毒螺旋体抗体质控品获医疗器械注册证 注册证编号国械注准20253401546 有效期至2030年08月13日 [4] - 海思科HSK39297片新适应症IND申请获受理 针对年龄相关性黄斑变性和全身型重症肌无力 为自主研发1类新药 [5] 财报披露 - 乐心医疗上半年营收5.21亿元同比增长4.57% 净利润4229.04万元同比增长21.35% 拟每10股派现1.3元 [6] - 歌礼制药上半年收入1.04亿元同比增加111.4% 净亏损8795.1万元同比收窄32.5% [7] 行业并购与投资 - 云南白药拟6.6亿元收购聚药堂100%股权 聚药堂专注中药饮片生产销售 具有持续盈利能力 [8] - 康众医疗拟2000万元参股仁筵信息 获6.67%股权 聚焦AI赋能基层医疗 [9] 行业大事 - 吉训明任中国医学科学院、北京协和医学院院校长 为中国工程院院士 [10] - 两部门要求深入整改北京协和医学院4+4试点班 严格限定报考条件 加强思想政治考核 统一开展3年住院医师规范化培训 [11] - 步长制药控股子公司以1500万元受让中药二至调经优化方技术所有权 用于新药开发 [12] 舆情预警 - 中科招商拟减持南微医学不超过2%股份 合计不超过375.69万股 减持期间2025年9月9日至12月7日 [13] - 思创医惠收到杭州市公安局调取证据通知书 涉及公司涉嫌欺诈发行证券案 目前处于侦查阶段 [14]

政策动向 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革 [2] - 《办法》共八章三十九条，规范总额预算管理、分组方案制定和调整、核心要素和配套措施 [2] - DRG/DIP已从试点到扩面，广泛应用于医保支付、医院管理、绩效管理等领域 [3] - 《办法》出台将助力全面推进医保支付方式改革，促进医疗机构规范行为、控制成本，提高医保基金使用效能 [3] 药械审批 - 科华生物梅毒螺旋体抗体质控品获医疗器械注册证，有效期至2030年08月13日 [5] - 海思科HSK39297片新适应症IND申请获受理，针对年龄相关性黄斑变性和全身型重症肌无力 [6] 财报披露 - 乐心医疗上半年营收5.21亿元（+4.57%），净利润4229.04万元（+21.35%），拟每10股派1.3元 [8] - 歌礼制药上半年收入1.04亿元（+111.4%），净亏损8795.1万元（同比收窄32.5%） [9] 资本市场 - 云南白药拟6.6亿元收购聚药堂100%股权，以带动中药材销售和业务布局 [11] - 康众医疗拟2000万元参股仁筵信息6.67%股权，推进AI赋能基层医疗战略 [12] 行业大事 - 吉训明任中国医学科学院、北京协和医学院院校长 [14] - 两部门要求整改北京协和医学院4+4试点班，严格报考条件、实习管理、学位论文等 [15] - 步长制药控股子公司山东丹红拟1500万元受让中药二至调经优化方技术所有权 [16] 舆情预警 - 中科招商拟减持南微医学不超过2%股份（375.69万股） [18] - 思创医惠收到杭州市公安局《调取证据通知书》，涉及涉嫌欺诈发行证券案 [19][20]

医保支付方式改革 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，按病种付费已覆盖全部医保统筹地区 [1] - 传统按项目付费方式容易导致"大处方""大检查"等过度医疗行为，2019年起推行按病种付费改革 [2] - 按病种付费通过历史数据测算确定费用标准，医保部门"打包"支付给医疗机构 [2] 改革成效 - 医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日缩短 [4] - 全国按病种付费出院人次占比超过90% [5] - 近60%三级公立医院开展"日间医疗"，24小时内完成全流程住院治疗 [7] 患者影响 - 患者按比例报销后个人负担部分可能减少 [5] - 日间手术或放化疗纳入按病种付费，无论住院与否支付标准相同 [7] - 山东日间手术患者费用下降30%左右 [11] 地方实践 - 山东对50多个病种开展日间手术医保支付改革，相关门诊检查费用按住院待遇报销 [9] - 浙江湖州市中心医院开设"日间化疗中心"，病情稳定患者可白天治疗晚上回家 [11] - 湖州市日间化疗癌症患者享受住院同等待遇 [13]

医保支付方式改革政策 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，包含八章三十九条举措，明确按病种付费相关政策、关键技术、核心要素和配套措施 [1] - 政策目标是到2025年底实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖 [1] - 政策在DRG/DIP2.0版基础上增加了总额预算刚性要求、明确两年调整一次分组方案、厘清权重费率支付标准等内涵 [1] DRG/DIP发展历程 - 我国DRG用于医保支付始于2008年北京试点，2018年推行全病谱DRG，2020年DIP试点进入实质性阶段 [2] - DRG/DIP已从试点扩展到全国统一应用，覆盖医保支付、医院管理、绩效管理等多个领域 [2] - 改革面临病种分组动态调整预期不足、地区配套措施不平衡、精细化管理能力差异大等问题 [2] 《办法》核心规范内容 - 规范总额预算管理，强调预算刚性，要求合理编制支出预算并确定按病种付费总额 [3] - 规范分组方案制定和调整，明确国家医保局为主体，地方可本地化调整，要求两年调整一次 [3] - 规范核心要素和配套措施，厘清权重费率支付标准内涵，要求医保部门与医疗机构充分协商 [3] 分组方案技术细节 - DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次 [3] - DIP病种库包括核心病种和综合病种，核心病种是主要付费单元，病例数少的收敛为综合病种 [3] - 分组方案调整重点为DRG核心分组和细分组、DIP核心病种和综合病种 [4] 改革配套措施 - 医保部门已向定点医疗机构预付1个月医保基金，2024年至7月底全国预付超1700亿元 [6] - 结算周期从30个工作日压缩至不超过20个工作日，部分地区实现"次日结" [6] - 即时结算覆盖全国91%统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元 [6] 政策实施要求 - 地方医保部门需完善政策、健全配套机制、做好改革成效监测和评价 [7] - 加强医保支付政策宣传解读和专业知识培训，提高相关人员业务能力 [7] - 鼓励医疗机构跟进改革要求，加强对管理者和临床人员的政策培训 [7]