政策核心内容 - 广东省医保局宣布自2026年起对全省门诊医疗服务实施“打包付费” 成为全国首个推行此改革的省份 [1] - 改革预计将影响广东省公立医院四成收入的格局 因全国公立医疗机构门诊与住院收入比例约为4:6 [1] - 新政旨在对现行医保支付制度“打补丁” 解决门诊过度医疗等问题 [2] 改革背景与现存问题 - 国家医保局推广的DRG/DIP支付方式改革在设计之初仅适用于住院医疗服务 门诊服务在全国大部分地区仍沿用按项目付费模式 [1] - 在按项目付费模式下 存在医院做大门诊服务数量和金额的现象 例如感冒就诊可能产生十几元药费但数百元检查费 [1] - 部分医院将本应住院的服务挪到门诊 以规避医保支付管理 [1] - 基层医疗机构在按项目付费下倾向于过度服务 如对感冒患者“挂盐水” 对轻微不适患者开“消炎药” [2] - 家庭医生签约服务存在激励不足问题 导致“假签约”、“签约而不服务”等现象 [2] 对基层医疗机构的影响 - 基层医疗机构的门诊医疗收入占比普遍高于更高层级医疗机构 新政将影响其运行逻辑 [2] - 实施“打包付费”后 因基层可获得更多财政投入且人工成本更低 同样的支付标准下可获得更多结余资金 [2] - 激励机制将推动基层医务人员向大医院看齐 避免过度诊疗或消极诊疗 [2] 对大型医院的影响 - 在二三级公立医院普遍亏损的困境中 大医院为获得基层门诊医保资金分成 愿意将紧密型医共体做实 [3] - 医保支付的经济杠杆可扭转大医院利益实现机制 从“虹吸基层”转向“赋能基层” [3] - 大医院将更愿意将人才、技术下沉到基层 而非仅提供一次性义诊或短期帮扶 [3] 考核与监管机制 - 文件要求各市完善普通门诊、门诊特定病种和村卫生站的考核评估指标 并将考核结果与基金结算挂钩 [3] - 通过设置患者自费负担、医保病种分值异常变动等考核指标 对违规情形予以取消预付金、扣除支付额等处罚 [3] 未来改革方向 - 支付体系需从“以治病为中心”转向“以健康为中心” [4] - 浙江玉环、江苏东台、深圳罗湖等地已实现医保资金与公共卫生资金统筹使用 即便居民未产生医疗费用 基层机构善尽职责也可获得按人头打包付费 [4] - 未来方向是激励基层机构通过健康宣教、健康管理、早期筛查等 使居民少生病、晚生病、不生大病 从而获得结余资金 [4] - 支付方式改革的终极目标不仅是控费 更是促进公众健康 [5]